（様式第５号） 「岩見沢プレミアム建設券」利用実態に関するアンケート調査 こ の ア ン ケ ー ト 調 査 は 、「 岩 見 沢 プ レ ミ ア ム 建 設 券 」 の 利 用 実 態 を 調 査 し 、 地 域 経 済 に 対 し どの程度の影響・効果があったのかを把握することを目的としております。 この調査票に記入された内容は、コンピュータ集計により統計的に処理し、本調査目的以外 には使用いたしません。個人にご迷惑が掛かることは一切ございませんので、率直なご意見を お聞かせください。 ※ こ の ア ン ケ ー ト は、 工 事 終 了 後 に 記 入し 、 施 工 業 者 の 方 へお 渡 し く だ さ い ※ <ア ン ケ ー ト に つ い て の お 問 合 わ せ 先 > 岩 見 沢 プ レ ミ ア ム 建 設 券 事 業 実 行 委 員会 〒 068-0021 岩見沢市 1 条西 1 丁目 岩見沢商工会議所内 Ｔ Ｅ Ｌ ： 0126-22-3445 （ ふ り が な ） 申込者氏名 受付番号 E A 問 １ 「岩 見沢プレミアム建設券」があることによって、当初 予定 していた設備等 をもっと 良いものにした、または別工事 の追 加 がありましたか？ ①あった ②な かった ③ わか らない ⇒ 上 記 で 「 ①あ った 」と回 答し た場 合 【設備・工事の内容】 【おおよその工事費】 万円 程 度 【設備・工事の内容】 【おおよその工事費】 万円 程 度 問 ２ 「岩 見沢プレミアム建設券」についてどう思 われますか？ ・ プ レ ミ ア ム率 （15％） は 【 高い 適当 低い 】 ・ 購 入 限 度 額（ 100 万円） は 【 高い 適当 低い 】 問 ３ 申 請 書 類 の内 容について ・ 記 入 す る 項目 【 簡単 ・書類の量 【 少な い 普通 普通 や や 難しい や や多い 難 しい 】 多い 】 問 ４ その他 、ご意見 等があればご記 入ください アンケートは以 上 です。ご協力ありがとうございました。施 工業 者 の方にお渡 しください。
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