様式第１号（第６条第１項関係） 長浜市住宅エコ改修促進事業助成金交付申請書 年 長浜市長 月 日 あて 〒 住 氏 電 所 名 話 － 長浜市 印 ○ － 次のとおり助成金の交付を受けたいので、長浜市住宅エコ改修促進事業助成金交付要綱 第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。 １ 助成金申請額 （上限 100 千円） ２ 物件内容 ３ 工事等の内容 及び施 工 業 者 ４ 着手・完了期日 （予 定） ５ 助成対象工事費 ６ 確認事項 円 商品券の内訳 所在地 長浜市 所有者 工事の内容 施工業者 〒 住所 事業所名（代表者） 着手 年 － 月 日 完了 年 月 日 円 市税等について滞納の有無 有 ・ 無 上記確認事項のほか、申請内容の確認のために、必要がある ときは、私の市税等の納税状況、住民基本台帳等について市長 が関係当局に報告を求めることに同意します。 ７ 同意事項 年 住 氏 所 名 月 日 印 ○
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