様式第１号（第６条第１項関係）
長浜市住宅エコ改修促進事業助成金交付申請書
年
長浜市長
月
日
あて
〒
住
氏
電
所
名
話
－
長浜市
印
○
－
次のとおり助成金の交付を受けたいので、長浜市住宅エコ改修促進事業助成金交付要綱
第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
１
助成金申請額
（上限 100 千円）
２
物件内容
３
工事等の内容
及び施 工 業 者
４
着手・完了期日
（予 定）
５
助成対象工事費
６
確認事項
円
商品券の内訳
所在地
長浜市
所有者
工事の内容
施工業者
〒
住所
事業所名（代表者）
着手
年
－
月
日
完了
年
月
日
円
市税等について滞納の有無
有
・
無
上記確認事項のほか、申請内容の確認のために、必要がある
ときは、私の市税等の納税状況、住民基本台帳等について市長
が関係当局に報告を求めることに同意します。
７
同意事項
年
住
氏
所
名
月
日
印
○