様式第１８号（第１７条関係）
温泉発電等設備廃止届
年
別府市長
月
日
あて
住　所
氏　名
㊞
法人にあってはその名称、代表者
の氏名及び主たる事務所の所在地
別府市温泉発電等の地域共生を図る条例第１７条第１項の規定により、温泉発電等設備の撤去
及び廃棄に関して次のとおり届け出ます。
記
１　対象温泉発電等設備
設
置
場
所
導 入 事 業 者
発
電
方
式
発
電
出
力
発 電 設 備 の 型 番
２　撤去及び廃棄の理由
３　工事の内容
施
工
者
担
当
者
等
撤
去
方
法
廃
棄
方
法
工 事 着 工 予 定 日
工 事 完 了 予 定 日
廃 止 予 定 日
備考　撤去工事及び設備の廃棄について位置図と併せて工事計画を添付すること。