所定用紙①－Ｅ 平成２９年度福島県公立学校教員採用候補者選考試験 志願書 東京都採用福島県希望枠教員に対する特別選考 （顔写真貼付欄） 縦40㎜×横30㎜ （全面糊付） ※平成28年5月1日 以降に撮影したもの。 受付 ※ 番号 受験 ※ 番号 番 志 願 校 種 （ ふ り が な 小 学 校 ） 氏 名 生 性別 男 ・ 女 月 日 昭和・平成 年 月 日 生 （平成29年4月1日現在 満 歳） 年 連 （自筆署名 の場合、押 印不要） 印 絡 電話 － － 携帯 － － 先 〒 小学校 電話 現職者の勤務校 学 歴 卒業年月日 卒 業 学 校 名 昭 ◆市町村立の場合 平 ・ ・ は、○○市立○○ 昭 中学校のように、私 平 ・ ・ 立の場合は、学校 昭 名の前に○○県と 平 ・ ・ 昭 記入 平 ・ ・ 昭 平 ・ ・ 高等学校 大学・見込み 教 科 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 免 教諭 免許状 許 教諭 免許状 状 教諭 免許状 教諭 免許状 専攻教科科目 司書教諭資格の有無 修業年数 中学校 種 類 教諭 免許状 在 学 中 の 部 活 動 等 部 科 名 授与年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 授 与 権 者 教育委員会 （見込み） 教育委員会 （見込み） 教育委員会 （見込み） 教育委員会 （見込み） 教育委員会 （見込み） 卒業論文又は著書 高 校 有 ・ 無 ・ 取得見込み 大 学 特技・趣味・ 取得資格等 青年海外協力隊・ＮＰＯ等でのボランティア経験 （志 自 己 願 ア ピ 理 ー ル 由 ） ※ の欄は記入しない。 注 （１）満年齢は平成29年4月1日現在とします。 （ （２）連絡先の電話は、確実に連絡がつく固定電話、携帯電話の両方番号を書いてください。 （３）通信制大学に在籍した場合、学歴欄にその大学名も記載してください。 （４）司書教諭資格を平成29年3月末までに取得見込みの場合は「取得見込み」に○をつけてください。 （５）専攻教科科目については、大学で専攻した教科を記入してください。特にない場合は空欄とします。
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