所定用紙①－D 平成２９年度福島県公立学校教員採用候補者選考試験 受付 ※ 番号 特別選考Ⅲ 受験 ※ 番号 番 志 願 校 種 等（○で囲む） 英語の資格がある 場合は○を記入 情報の免許状があ 志願する教科 る場合は○を記入 併願・試験の免除希望等 小 学 校 小・中学校志願者で特別 支援学校を併願できる資 格を有し、特別支援学校 を第二志望とする場合は 右欄に○を記入 特別支援学校小学部 （顔写真貼付欄） 縦40㎜×横30㎜ （全面糊付） ※平成28年5月1日 以降に撮影したもの。 志願書 中 学 校 選択問題 特別支援学校中学部 受験番号 一次試験免除の資格を 有し、一次試験免除を希 望する場合は右欄に○と 前回の受験番号を記入 高 高等学校 等学校 特別支援学校高等部 番 養 護 教 諭 （ ふ り が な ） 印 氏 名 生 年 連 月 絡 （自筆署名 の場合、押 印不要） 男 ・ 女 教職経験者で特別選考Ⅰ又はⅡの受験資 格を持ち、その選考方法での受験を希望す る場合は右欄にⅠ又はⅡと記入 日 昭和・平成 年 月 日 生 （平成29年4月1日現在 満 歳） 電話 － － 携帯 － － 先 〒 現職者の勤務校 学 歴 学校 電話 卒業年月日 職名 卒 業 学 校 名 昭 ◆市町村立の場合 平 ・ ・ は、○○市立○○ 昭 中学校のように、私 平 ・ ・ 立の場合は、学校 昭 名の前に○○県と 平 ・ ・ 昭 記入 平 ・ ・ 昭 平 ・ ・ 部 科 名 修業年数 中学校 高等学校 大学・見込み 種 類 教諭 免許状 教 科 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 免 教諭 免許状 許 教諭 免許状 状 教諭 免許状 教諭 免許状 専攻教科科目 在 学 中 の 部 活 動 等 教諭・講師・その他（ ） 授与年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （見込み） （見込み） （見込み） （見込み） （見込み） 授 与 権 者 教育委員会 教育委員会 教育委員会 教育委員会 教育委員会 卒業論文又は著書 高校 大学 有・無・ 司書教諭 資格の有無 取得見込み 特技・趣味・ 取得資格等 他県志願の有無 身体の障がいにより、受験上特に 配慮を必要とする事項 身体障がいの種別 （有の場合はその都道府県市名） 等級（ ）級 有 ・ 無 （ ） 青年海外協力隊・ＮＰＯ等でのボランティア経験 （志 自 己 願 ア ピ 理 ー ル 由 ） 平成28年度に臨時的任用教員として採用希望の有無（希望の有無を右欄に○で記入） 有 ・ 無 ※ の欄は記入しない。 注 （１）満年齢は平成29年4月1日現在とします。 （ （２）連絡先の電話は、確実に連絡がつく固定電話、携帯電話の両方番号を書いてください。 （３）教科「情報」又は教科「福祉」の免許所有（見込）者は免許状の欄に記入してください。 （４）通信制大学に在籍した場合、学歴欄にその大学名も記載してください。 （５）司書教諭資格を平成29年3月末までに取得見込みの場合は「取得見込み」に○をつけてください。 （６）小学校教諭志願者の場合、専攻教科科目については、大学で専攻した教科を記入してください。特にない場合は空欄とします。
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