様式第６号（第１１条関係）全ての提出書類が整い、申請する旧免許状用押印を忘れないでください。修了確認期限延期申請書日を記入してください。島根県教育委員会様平成○○ 年 △ 月 □ 日ふりがな氏名しまね島根たろう太郎生年月日昭和○○ 年 △ 月 □ 日勤務（予定）校・機関職名教現住所電話印 ○○市立○○小学校 ○○市△△町□□番地 ◇◇アパート▽▽号室諭本籍地 ○○○○－○○－○○○○ ○○ 県＊「勤務（予定）校・機関」及び「職名」欄は、記入できない場合は空欄のままとしてください。・休職中であるため本籍地は・教員となった日から修了確認期限までの期間が２年２ヶ月未満であるため私は、下記２の免許状を有しており、下記１の事由により、教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改都道府県名・所持する免許状の授与の日から修了確認期限までに 10 年経っていないため正する法律（平成１９年法律第９８号）附則第２条第４項及び教育職員免許法施行規則の一部を改正する省令のみ記入し（平など成２０年文部科学省令第９号）附則第９条第１項の規定により、修了確認期限の延期を申請します。てください。育児休業中であるため１延期事由：延期前の修了確認期限：延期事由によって異なります。平成○○ 年 △ 月 □ 日確認の上，記入してください。延期期間：平成×× 年 ▽ 月 ◇ 日まで延期現在の氏名、本籍地が免許状に記載の氏名、本籍地と異なる場合は、戸籍抄本が必要です。（免許状が複数でも１通で結構です。）２有する免許状種類免許状番号小学校教諭二級普通免許状授与年月日授与権者昭○○小二普第△△号昭和○○年△月□日中学校教諭一級普通免許状（数学）養護学校教諭一級普通免許状小学校教諭一種免許状養護教諭一種免許状昭○○中一普第△△号昭和○○年△月□日昭○○養学一普第△△号昭和○○年△月□日平○○小一第△△号平成○○年△月□日平○○養一第△△号平成○○年△月□日 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会免許状に記載の免許状に記氏名載の本籍地松江太郎 △△県松江太郎 △△県松江太郎 △△県島根太郎 ○○県島根太郎 ○○県＊免許状の写し、授与権者が発行する免許状授与証明書、更新講習修了確認証明書又は教育職員免許法及免許状の記載のとおり記入してくび教育公務員特例法の一部を改正する法律（平成１９年法律第９８号）附則第２条第３項第３号の確認証小学校二級普通免許状取得後に上位免許の小学校一明書（修了確認期限が延期されている場合は修了確認期限延期証明書、前回免除されている場合は免許状ださい。（昭和６３年の法改正以前種免許状を取得したような場合も、所有する全ての更新講習免除証明書）のいずれかを添付してください。に授与された免許状には「○級普免許状について記入してください。＊有する免許状が上記以外にある場合、残余の免許状について、同じ項目で裏面に記入してください。通」を記入してください。盲、聾、＊記載内容に誤りがあった場合、延期されないことがあります。養護学校教諭免許状についても記載のとおり記入してください。） [証明者記入欄] 上記の者は、教育職員免許法施行規則附則第７条に規定する事由に該当する。証明者は申請者、延期事由により異なります。平成○○ 年 △ 月 □ 日証明者 ○○市立○○小学校長 ○○ ○○ 印 ※ 上記１の延長事由に該当することの証明のため御記入ください。 ※申請の仕方を再度確認し、チェックリストでも点検をお願いします。島根県収入証紙貼付欄（消印しないこと。） ※到着確認が必要な方は、特定記録、書留等の方法で郵送してください。