様式第５号（第１１条関係）旧免許状用教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律（平成１９年法律第９８号）全ての提出書類が整い、附則第２条第３項第３号の確認申請書申請する日を記入してください。押印を忘れないでください。島根県教育委員会様平成○○ 年 △ 月 □ 日ふりがな氏名しまね島根たろう太郎生年月日昭和○○ 年 △ 月 □ 日勤務（予定）校・機関職名教現住所電話印 ○○市立○○小学校 ○○市△△町□□番地 ◇◇アパート▽▽号室諭本籍地 ○○○○－○○－○○○○ ○○ 県＊「勤務（予定）校・機関」及び「職名」欄は、記入できない場合は空欄のままとしてください。本籍地は都道府県名のみ記入してください。私は、下記の免許状を有しており、免許状更新講習の課程を修了したため、教育職員免許法施行規則の一部を小学校二級普通免許状取得後に上位免許の小学校一改正する省令（平成２０年文部科学省令第９号）附則第９条第１項の規定に基づき、教育職員免許法及び教育公現在の氏名、本籍地が免許状に記載の氏名、種免許状を取得したような場合も、所有する全ての務員特例法の一部を改正する法律（平成１９年法律第９８号）附則第２条第３項第３号に規定する確認を受ける本籍地と異なる場合は、戸籍抄本が必要で免許状について記入してください。ことを申請します。す。（免許状が複数でも１通で結構です。）１有する免許状種類免許状番号小学校教諭二級普通免許状中学校教諭一級普通免許状（数学）養護学校教諭一級普通免許状小学校教諭一種免許状養護教諭一種免許状授与年月日昭○○小二普第△△号昭和○○年△月□日昭○○中一普第△△号昭和○○年△月□日昭○○養学一普第△△号昭和○○年△月□日平○○小一第△△号平成○○年△月□日授与権者 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会免許状に記載の免許状に記氏名載の本籍地松江太郎 △△県松江太郎 △△県松江太郎 △△県島根太郎 ○○県実際に受講した日では島根太郎 ○○県なく、開設者から送付された修了（履修）証＊免許状の写し、授与権者が発行する免許状授与証明書、更新講習修了確認証明書又は教育職員免許法及明書に記載してある修び教育公務員特例法の一部を改正する法律（平成１９年法律第９８号）附則第２条第３項第３号の確認証免許状の記載のとおり記入してください。（昭和６３年の法改正以前了（履修）認定年月日明書（修了確認期限が延期されている場合は修了確認期限延期証明書、前回免除されている場合は免許状に授与された免許状には「○級普通」を記入してください。盲、聾、を記入してください。更新講習免除証明書）のいずれかを添付してください。養護学校教諭免許状についても記載のとおり記入してください。）平○○養一第△△号平成○○年△月□日＊有する免許状が上記以外にある場合、残余の免許状について、同じ項目で裏面に記入してください。＊記載内容に誤りがあった場合、更新されないことがあります。２修了又は履修した免許状更新講習事項開設者修了（履修）年月日 ○○○○ 機構平成○○年 △月 □日 ○○大学 ○○大学 △△大学平成○○年 △月 □日平成○○年 △月 □日平成○○年 △月 □日対象免許種教職についての省察並びに子どもの変化、教育政策の動向及び学校の内外における連開設者が大学の場合、大学名携協力についての理解に関する事項のみ記入してください。教科指導、生徒指導その他教育内容の充実に関する事項教・養・栄教・養・栄教・養・栄＊※申請の仕方を再度確認し、チェックリストでも点検をお願いします。開設者が発行する免許状更新講習修了証明書又は免許状更新講習履修証明書を添付してください。 ※到着確認が必要な方は、特定記録、書留等の方法で郵送してください。島根県収入証紙貼付欄（消印しないこと。）