様式第７号（第１１条関係）押印を忘れないでください。全ての提出書類が整い、申請する旧免許状用免許状更新講習免除申請書日を記入してください。島根県教育委員会様平成○○ 年 △ 月 □ 日ふりがな氏名しまね島根たろう太郎生年月日昭和○○ 年 △ 月 □ 日勤務（予定）校・機関職名教現住所電話印 ○○市立○○小学校 ○○市△△町□□番地 ◇◇アパート▽▽号室頭本籍地 ○○○○－○○－○○○○ ○○ 県＊「勤務（予定）校・機関」及び「職名」欄は、記入できない場合は空欄のままとしてください。・校長（園長，副校長，主幹教諭，指導主事，社会教育主事）の職にあるため本籍地は・免許状更新講習の講師であるため私は、下記２の免許状を有しており、下記１の事由により、教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改都道府県名・文部科学大臣表彰を受けたためなど正する法律（平成１９年法律第９８号）附則第２条第５項括弧書及び教育職員免許法施行規則の一部を改正するのみ記入し省令（平成２０年文部科学省令第９号）附則第９条第１項の規定により、免許状更新講習の受講の免除を申請してください。ます。１免除事由：教頭の職にあるため現在の氏名、本籍地が免許状に記載の氏名、本籍地と異なる場合は、戸籍抄本が小学校二級普通免許状取得後に上位免許の小学校一＊表彰を受けたことによる場合は、表彰を行った主体も記入してください。必要です。（免許状が複数でも１通で結構種免許状を取得したような場合も、所有する全てのです。）２免許状について記入してください。有する免許状種類免許状番号小学校教諭二級普通免許状授与年月日授与権者昭○○小二普第△△号昭和○○年△月□日中学校教諭一級普通免許状（数学）養護学校教諭一級普通免許状小学校教諭一種免許状養護教諭一種免許状昭○○中一普第△△号昭和○○年△月□日昭○○養学一普第△△号昭和○○年△月□日平○○小一第△△号平成○○年△月□日平○○養一第△△号平成○○年△月□日 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会 ○○県教育委員会免許状に記載の免許状に記氏名載の本籍地松江太郎 △△県松江太郎 △△県松江太郎 △△県島根太郎 ○○県島根太郎 ○○県＊免許状の写し、授与権者が発行する免許状授与証明書、更新講習修了確認証明書又は教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律（平成１９年法律第９８号）附則第２条第３項第３号の確認証免許状の記載のとおり記入してください。（昭和６３年の法改正以前明書（修了確認期限が延期されている場合は修了確認期限延期証明書、前回免除されている場合は免許状に授与された免許状には「○級普通」を記入してください。盲、聾、更新講習免除証明書）のいずれかを添付してください。養護学校教諭免許状についても記載のとおり記入してください。）＊有する免許状が上記以外にある場合、残余の免許状について、同じ項目で裏面に記入してください。＊記載内容に誤りがあった場合、免除されないことがあります。 [証明者記入欄] 上記の者は、教育職員免許法施行規則の一部を改正する省令（平成２０年文部科学省令第９号）附則証明者は免除事由により異なります。第１０条第１項に規定する事由に該当する。平成○○ 年 △ 月 □ 日証明者 ○○市立○○小学校長 ○○ ○○ 印 ※ 上記１の延長事由に該当することの証明のため御記入ください。年月日証明者島根県収入証紙貼付欄 ※申請の仕方を再度確認し、チェックリストでも点検をお願いします。（消印しないこと。）印 ※到着確認が必要な方は、特定記録、書留等の方法で郵送してください。