A1100F
Version 01.01.2016
Mitteilung Erwerbsunfähigkeit (vom Arbeitgeber auszufüllen)
Formular bitte 6 bis 9 Monate nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit der BPK einreichen.
Angaben zur versicherten Person
Versicherten-Nr.
SVN
Name
Geburtsdatum
Vorname
Telefon
Angaben Arbeitgeber
Name des Arbeitgebers
Zuständige Person
bei Rückfragen
Telefon
Angaben zur Erwerbsunfähigkeit
 Krankheit seit
Beschäftigungsgrad vor Krankheit / Unfall
%
 Unfall vom
Aktueller Beschäftigungsgrad
%
Name und Adresse der Kranken- oder Unfallversicherung
Policen-Nr.
Telefon
Voraussichtliches Ende Krankentaggeld /
Krankenlohn bzw. Unfalltaggeld
Datum
Anmeldung bei der Eidg.
Invalidenversicherung erfolgt
 Nein
 Ja
per Datum
Auflösung des Arbeitsverhältnisses
 Nein
 Ja
per Datum
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers
bitte Seite 2 beachten
BERNISCHE PENSIONSKASSE
Seite 2
A1100F
Unterlagen, die beizulegen sind
- Arztzeugnisse
- bei Unfall: Unfallmeldung
- Abrechnung Kranken- resp. Unfalltaggeld
Vollmacht der versicherten Person
Ich bevollmächtige die BPK, beim zuständigen Kranken-/Unfallversicherer Auskünfte über die Dauer
und die Höhe der Taggeldzahlungen einzuholen.
Ort, Datum
Unterschrift der versicherten Person

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