B-Modus-Sonographie der Brustdrüse

DOKUMENTATIONSBOGEN
B-Modus-Sonographie der Brustdrüse nach GOP 33041
Name, Vorname des Patienten (Druckbuchstaben)
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Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) _____________________
Untersuchungsdatum (TT.MM.JJJJ) ________________
Praxisstempel
Letzte Periode:________________________________
Vorausgegangene Mamma-OP:
Indikation/Fragestellung:
Klinischer Befund:
palpabel
ja
nein
rechts
links
Mammae
Unauffällig
re.
li.
Gutartig
Unklar
Maligne
Lymphome
Mammographie:
unauffällig
auffällig
unklar
maligne
Herdbefund:
nein
Sonographischer Befund:
Parenchymmuster:
homogen, echodicht
aufgelockert
teilinvolviert
involviert
laktierend
Abstand Herdbefund – Mamille: __________ mm
Größe: mm x______ mm x________ mm x ________mm
Randkontur:
benigne
maligne
retrotumoröses
Schallverhalten:
benigne
maligne
Echostruktur:
benigne
maligne
Kompres (Form):
benigne
maligne
Kompres (Struktur):
indiff
maligne
Beurteilbarkeit:
Gut
Eingeschränkt
Schlecht
Axilla: unauffällig
ja
Farbdoppler:
auffällig
Sonographische Diagnose: BIRADS
ACR
Supraclavikulärgebiete:
I
I
II
II
III
III
IV
IV
unauffällig
auffällig
V
Zusammenfassende Beurteilung/(Verdachts-) Diagnose und ggf. abgeleitete Konsequenzen:
Kontrolle empfohlen in:
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Ort, Datum
_____________________
Unterschrift

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