Lungenrundherde [email protected] "In general, all solitary pulmonary nodules should be considered malignant until proven otherwise". Tan et al., Chest, 2003 Relevanz • Hohe Rate neu detektierter Rundherde • Ca. 150.000 RH/Jahr (USA) • Hoher Anteil benigner Rundherde bei chirurgischer Exploration nicht klassifizierter Läsionen • ca. 50%, entsprechend 25.000 US-$ / Patient • Primäre Manifestation eines Bronchialkarzinoms als Rundherd • 20-30% der Fälle Definition - Rundherd • Annähernd rundliche Läsion (nodule) • Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben • (initial) relativ scharf begrenzt • Homogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen (Verkalkungen, Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich • Durchmesser ≤ 30 mm Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008 Lungenrundherde Hamartom Sarkom BC Definition - Raumforderung • Umschrieben Läsion variabler Form (mass) • Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben • Beliebige Kontur (scharf / unscharf abgrenzbar) • Homogene oder inhomogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen (Verkalkungen, Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich • Durchmesser > 30 mm Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008 Raumforderungen PMF Pancoast-Tu Richtig Messen • Pulmonale Raumforderungen – Messung im Lungenfenster – Angabe des Längsachsendurchmessers (LAD) • Lymphknoten – Messung im Weichteilfenster – Angabe des Kurzachsendurchmesers (SAD) – auch bei Größe < 10 mm bereits 15% maligne • Messung nach Konvention axial • Volumetrie noch nicht berücksichtigt Nicht tumoröse Herde • Infektiös-entzündlich • Mykose, Mykobakteriose, Parasitose, Abszess, septische Embolie • Nichtinfektiös-entzündlich • Sarkoidose, Vaskulitiden (z.B. M. Wegener), rheumatoide Arthritis • Pneumokoniosen • Vaskuläre Läsionen • AV-Malformation, Lungeninfarkt, Hämatom • Sonstige Ursachen • Rundatelektase, Mukusimpaktion, Bronchiolith, bronchiale Zyste, Sequestration, intrafissuraler Lymphknoten Nicht tumoröser Herd Primär alveoläre Pneumonie Tumoröse Herde • Benigne • Sehr selten • Adenom, Papillom, Leiomyom • Maligne • Bronchialkarzinom, Karzinoid, Lymphom, Sarkom, • Metastase (Mamma-Ca., Schilddrüsen-Ca., Seminom, Nierenzell-Ca., Osteosarkom, Melanom) • Tumorartig • Hamartom, entzündlicher Pseudotumor, Langerhanszellgranulomatose Maligne Herde BC Metastasen Tumorartige Herde PLZH Hamartom Bildgebung • Projektionsradiograpie • Durchleuchtung • Ausschluss Pseudorundherde (10 – 20 %), zunehmend ersetzt durch: • CT • „Niedrig-Dosis“-CT, Kontrastmittel-CT (ggf. mit Dynamik) • PET-CT • meist FDG-PET, Überwiegend Staging-Modalität • Biopsie • Vergleich mit Voraufnahmen Bildgebung Wo ist ein Herd zu sehen? Links oben Links unten Rechts oben Rechts unten Nirgendwo rg en dw Ni un t Re ch ts 0% o 0% en 0% ob en en 0% un t nk s Li CS Li nk s ob en 0% Re ch ts A. B. C. D. E. 1 6 Bildgebung Pseudorundherd Verdeckung Kontrastschwäche Computertomographie • Goldstandard für Detektion und morphologische Analyse • Höchste Sensitivität • Untere Nachweisgrenze um 1 mm • Zur reinen Lungenparenchym-Beurteilung ohne Kontrastmittel möglich • Limitierte Spezifität • Erfassung inzidenteller, z.B. postentzündlicher Herde PR versus CT Fragliche RH Sichere RH Diagnosekriterien • Anzahl • Lokalisation • Bezogen auf sekundären Lobulus und auf gesamte Lunge • Dichte • Regressive Verkalkungen, Nekrosen, Fettgehalt • Kontrastmittelaufnahme • Vaskularisation • Größe Diagnosekriterien • Kontur • Scharf vs. unscharf, spikuliert vs. glatt / lobuliert • Kollateralphänomene • Pleurafinger und -verdickung, Lymphadenopathie • Wachstumsgeschwindigkeit • Tumorverdopplungszeit • Stoffwechselaktivität • FDG-PET Anzahl / Lokalisation Dichte • CT-Dichte in Hounsfield Einheiten = HE • Cave: nativ CT, irreguläre Verteilung der Dichtewerte, nie Einzelpunktmessung • < 20 HE • Fett- oder Flüssigkeitshaltig; Zyste, Hamarthom, Lipoidpneumonie • 20 - 160 HE • Granulom, Abszess, septische Embolie, Hamartom, Metastasen, BC • > 160 HE • Granulom, Hamartom, Metastase, Karzinom (selten) • > 200 HE • Verkalkung auch ohne visuellen Nachweis wahrscheinlich Dichte < 20 HE; Hamartom > 200 HE; Granulom Verkalkungsmuster lamellär targetartig benigne homogen popcornartig feinfleckig unregelmäßig maligne > benigne Verkalkungsmuster Popcorn-artig; Hamartom Exzentrisch punktuell; Metastase Kontrastmittelaufnahme Bei KM-Aufnahme > 18 HE Malignom möglich; bei < 18 HE unwahrscheinlich Größe Granulome Metastasen Bronchial-Ca. Kontur • Scharf oder unscharf; regelmäßig • benigne > maligne (20%) • Scharf oder unscharf; lobuliert • maligne > benigne (< 25%) • Scharf oder unscharf; unregelmäßig und Spikulae • maligne >> benigne • Patho-anatomisches Korrelat der Kontur • Unscharfe Kontur durch Ödem, Blutung, Entzündungsreaktion oder direkte Tumorinfiltration Kontur Spikulae; BC Lobuliert; Metastasen Wachstumsgeschwindigkeit Volumenverdopplungszeit (Tage) Dignität benigne maligne 30 ++ (+) 400 (+) ++ 400 ++ (+) 730 ++ (±) Wachstumsgeschwindigkeit Dm1,0 Dm1,38 = V x 2,63 Verlaufskontrolle nach 50 Tagen; BC FDG-Stoffwechsel Stoffwechselaktivität ↑ BC Zusammenfassung • CT ist Goldstandard in Detektion und Charaktersierung von RH • PET-CT ist ein relevantes Komplementärverfahren • Klinische Evaluation und Voraufnahmen sind oftmals sehr hilfreich • Malignitätskriterien sind • Spikulae • Größe > 30 mm • Irreguläres Verkalkungsmuster • Deutliche erhöhter FDG-Stoffwechsel • Volumenzunahme innerhalb von 2 Jahren • „Magische Grenze“ für histologische Sicherung bei 10 mm • Unklare morphologische Charakteristika + hohes klinisches Risiko oder Volumenzunahme in Verlaufskontrolle → Biopsie / OP bereits bei < 10 mm
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