Untersuchungsbogen ASUS VORLAGE

TAUGLICHKEITSUNTERSUCHUNG
ATEMSCHUTZ
⭘ nur Atemschutzträger ⭕ Atemschutz- und Vollschutzträger (Stufe 3-4) (zutreffendes ankreuzen)
O Erstuntersuchung*
O WZ 2-Nachuntersuchung**
A) O ERSTANAMNESE
O periodische- O zusätzliche Kontrolluntersuchung**
O ZWISCHENANAMNESE**
WZ
Vom/ von Probanden/ Probandin auszufüllen:
Zuname:
__________________________
Vorname:
______________________________
geb. Datum:
__________________________
SVNr.:
______ / __________
Feuerwehr:
__________________________
syBOS- Nr.:
______________________________
EIGENANAMNESE (bei Kontrolluntersuchung nur Angabe der Ereignisse in der Zwischenzeit!):
Wichtige Erkrankungen:
Operationen/Unfälle:
Beschwerden derzeit:
⭕ keine
⭕ keine
⭕ ja, welche:
⭕ ja, welche:
⭕ keine
⭕ ja, welche:
⭕ nein
⭕ gelegentlich
⭕ nein
⭕ ja
______________________________
______________________________
______________________________
Sonstiges:
Alkohol:
⭕ nein
Nikotin:
Suchtgifte:
regelm. Medikamente:
⭕ nein
Sport:
Impfungen:
Anmerkung:
⭕ ja
⭕ ja, welche:
⭕ gelegentlich
Tetanus
FSME
Hepatitis B
weiß nicht
⭕ regelmäßig
______________________________
⭕ regelmäßig
Hepatitis A
______________________________________________________________
Vom/ von Arzt/ Ärztin auszufüllen:
B) STATUS
WZ
Alter:
_____ Jahre
BMI:
_____
Größe:
Bauchumfang:
_____ cm
_____ cm
(BU, Nabelhöhe)
AZ:
syBOS-Nr:
_____
EZ:
Gewicht:
WHtR:
_____ kg
_____
(BU/KGr)
_____
RR:
Tauglichkeitsuntersuchung Atemschutz (Fassung 09/2015)
_____
1
KOPF/ HALS:
Sehvermögen ohne Sehhilfe
Sehvermögen
Rechts:
__________
Links:
__________
Rechts:
__________
Links:
__________
mit Sehhilfe, sofern erforderlich
Farbsehen (Ishihara, NUR bei Erstuntersuchung!)
__________
Hörvermögen (Hörweitentest)
Rechts:
__________
Links:
__________
Trommelfell:
__________
Nasenatmung:
__________
Zähne:
__________
Tonsillen:
__________
Schilddrüse:
__________
Anmerkung:
Lymphknotenstationen:
__________
______________________________________________________________
THORAX:
Lunge:
Herz:
⭕ unauffällig
⭕ unauffällig
⭕ auffällig
⭕ auffällig
Lymphknotenstationen:
⭕ unauffällig
⭕ auffällig
Anmerkung:
______________________________________________________________
ABDOMEN:
Leber:
Milz:
⭕ unauffällig
⭕ unauffällig
⭕ auffällig
⭕ auffällig
⭕ unauffällig
⭕ auffällig
Lymphknotenstationen:
⭕ unauffällig
⭕ auffällig
Anmerkung:
______________________________________________________________
Nierenlager:
Hernien:
⭕ nein
⭕ ja
BEWEGUNGSAPPARAT/ WIRBELSÄULE:
Wirbelsäule:
⭕ unauffällig
⭕ auffällig:
______________________________
⭕ unauffällig
⭕ auffällig:
______________________________
Extremitäten:
Pulse:
Beweglichkeit:
Ödeme:
Anmerkung:
⭕ unauffällig
⭕ nein
⭕ auffällig:
⭕ ja:
______________________________
______________________________
______________________________________________________________
HAUT:
O unauffällig
O auffällig:
______________________________
NEUROLOGISCH:
O unauffällig
O auffällig:
______________________________
PSYCHE:
O unauffällig
O auffällig:
______________________________
2
syBOS-Nr:
Tauglichkeitsuntersuchung Atemschutz (Fassung 09/2015)
C) ERGOMETRIE (Stufenfahrradergometrie sitzend)
Ruhe
WZ
RR:
_____ / _____
Puls:
_____ l/min
_____ Watt
Abbruch bei:
_____ Watt
RR:
_____ / _____
Puls:
_____ l/min
Abbruch wegen:
___________________________________________
Errechnete
Belastung
Maximalbelastung:
EKG-Beurteilung
⭕ unauffällig
Ruhe:
⭕ unauffällig
Belastung:
Anmerkung/ Bewertung:
⭕ auffällig
⭕ auffällig
______________________________________________________________
D) SPIROMETRIE
WZ
VK (Soll):
_____ ml
VK (Ist) :
𝑽𝑽𝑽𝑽 (𝑰𝑰𝑰𝑰𝑰𝑰)
_____ %
FEV1 % VK(Ist): _____ %
𝑽𝑽𝑽𝑽 (𝑺𝑺𝑺𝑺𝑺𝑺𝑺𝑺)
%:
Anmerkung/ Bewertung:
FEV1:
_____ ml
_____ ml
______________________________________________________________
ÄRZTLICHE STELLUNGNAHME:
Proband/ Probandin ist tauglich:
⭕ Ja
⭕ Nein
Gesamt WZ:
Anmerkung:
_______________________________________________
……………………………………………………………..…
(Datum, Stampiglie, Unterschrift des Arztes /der Ärztin)
syBOS-Nr:
Tauglichkeitsuntersuchung Atemschutz (Fassung 09/2015)
3
TAUGLICHKEITSBESCHEINIGUNG
FÜR SCHWEREN ATEMSCHUTZ
(UND VOLSCHUTZANZUGTRÄGER (STUFE 3-4))
O Erstuntersuchung*
O WZ 2-Nachuntersuchung**
O periodische- O zusätzliche Kontrolluntersuchung**
Vom/ von Probanden/ Probandin auszufüllen:
Zuname:
__________________________
Vorname:
______________________________
geb. Datum:
__________________________
SVNr.:
____ / ______
Feuerwehr:
__________________________
syBOS- Nr.:
______________________________
KENNTNISNAHME DURCH FEUERWEHRMITGLIED:
Ich bin mit der elektronischen Datenerfassung des Untersuchungsergebnisses (tauglich, vorübergehend untauglich,
untauglich auf Dauer) in der syBOS-Feuerwehrverwaltung einverstanden.
……………………………………………………………..…
(Datum, Unterschrift des Feuerwehrmitgliedes)
Vom/ von Arzt/ Ärztin auszufüllen:
Aufgrund der medizinischen Untersuchung vom ____________ zum
O Atemschutzträger O Atemschutz- und Vollschutzträger (Stufe 3-4) (zutreffendes ankreuzen)
O tauglich
O WZ 1
O WZ 1a
O vorübergehend untauglich
O WZ 2a
O WZ 2b
O WZ 2c
(WZ 2- Nachuntersuchung in/ am ______________)
O untauglich auf Dauer
WZ 3
(maximale Herzfrequenz bei Ergometrie: ___ l/min)
NÄCHSTE KONTROLLUNTERSUCHUNG bis spätestens: Monat ______________ Jahr 20 ___
……………………………………………………………..…
(Datum, Stampiglie, Unterschrift des Arztes/ der Ärztin)
DIESE TAUGLICHKEITSBESCHEINIGUNG IST BEI DER FEUERWEHR AUFZUBEWAHREN
UND EINE KOPIE BEI LEHRGÄNGEN VORZUWEISEN!
(Fassung 09/2015)

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