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SchadenanzeigeHaftpflichtversicherung
Versicherungs-Gesellschaft:
PoliceNummer:
Schadennummer:
Versicherungsnehmer
Name,Vorname/Firma:
Strasse:
PLZ/Ort:
Telefon:
Bank-oderPostcheckkonto:
Schadenereignis
Schadendatum:
Zeit:
Ort/Strasse:
GenaueBeschreibungdesSchadenherganges:
Verursacher/Ursache
Schadenverursacher(Name,Adresse):
Geburtsdatum:
VerwandtschaftsgradzumVersicherungsnehmer:
Zeugen(Name,Adresse):
Schadenursache
☐VerschuldendesSchadenverursachers
☐VerschuldendesGeschädigten
☐FehlerhafteEinrichtungenusw.
☐
Begründung:
SinddieGeschädigtenmitdemVersicherungsnehmer
verwandt:
IsteinPolizeirapportaufgenommenworden:
Wennja,vonwelcherPolizeistelle:
☐Ja☐neinWann:
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VerletzungoderTötungvonPersonen
Name,Vorname,Adresse
Geb.Datum
Zivilstand
Beruf
a)
Arbeitgeber
b)
c)
d)
ArtderVerletzung
Arzt/Spital(NameundAdresse)
SinddieverletztenPers.gegenUnfall
versichert?
BeiwelcherGesellschaft/Krankenkasse?
a)
b)
c)
d)
BeschädigungoderZerstörungfremderSachen(auchvonTieren)
BeschädigterGegenstand:
Name,AdressedesEigentümers:
Telefonnr.:
ArtderBeschädigung
Standort
WokanndieBeschädigteSachebesichtigtwerden?
Schadenhöhe
BeiwelcherGesellschaftversichert?
Bemerkungen:
MitdieserSchadenanzeigesinddieVersicherungsgesellschaftenzurEinsichtindieamtlichenAktenermächtigt.
OrtundDatum:StempelundUnterschrift
desVersicherungsnehmers
______________________________________________
BeiFragenoderUnklarheitenwendenSiesichbittean:
Li-MaklerAnstalt,Altenbach8,Li-9490Vaduz
Telefon+4232329690–Fax+4232329697-e-mail–[email protected]

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