Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient,
je genauer wir Ihre Beschwerden kennen, desto schneller und wirksamer können wir Ihnen helfen. Wir bitten Sie
deshalb, folgende Fragen so genau wie möglich zu beantworten:
Zunächst ein paar Fragen zu Ihrer Person
Name:
Größe:
Vorname:
Gewicht:
Derzeitige Tätigkeit:
Krankenversicherung:
Welche Beschwerden führen Sie zu uns?
Zeichnen Sie bitte Ihre Schmerzen in die Körperschemata ein. Ein punktförmiger Schmerz sollte als Punkt, eine
Schmerzausstrahlung z. B. als Pfeil eingezeichnet werden. Haben Sie dauernde oder zeitweilige
Gefühlsstörungen bemerkt? Wenn ja, zeichnen Sie diese bitte so genau wie möglich ein. Bei verschiedenen
Beschwerden geben Sie bitte mit 1 Ihre Hauptbeschwerden und 2, 3 usw. die weniger starken Beschwerden an.
bitte wenden! →
Ist Ihnen eine Muskelschwäche oder ein Kraftverlust in den Armen oder Beinen aufgefallen? Wenn ja, wie äußert
sich dies? (z.B.: Ich kann keine Treppen mehr steigen, mein Fuß bleibt hängen, mir fallen Gegenstände aus der Hand ...... etc.)
Seit wann haben Sie die Schmerzen und wie haben sie sich im Laufe der Zeit entwickelt?
Wo würden Sie auf der folgenden Skala ein Kreuz machen?
keine
Schmerzen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
unerträgliche
Schmerzen
Wie stark fühlen Sie sich durch Ihre Beschwerden in Ihrem persönlichen und beruflichen Leben eingeschränkt?
gar nicht
eingeschränkt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
massiv
eingeschränkt
Welche Schmerzmittel nehmen Sie wie oft ein?
Sind Sie schon an der Wirbelsäule operiert worden?
Wenn ja, was war das für eine Operation und wann und wo wurde sie durchgeführt?
Welche Behandlungen zur Linderung Ihrer Beschwerden wurden bereits durchgeführt?
Haben Sie Röntgen-, CT- oder MRT-Aufnahmen Ihrer Wirbelsäule bei sich? Wenn ja, kreuzen Sie bitte an welche.
Röntgen
CT
MRT
HWS
BWS
LWS
Wir danken für Ihre Auskünfte!
Dr. Oleg Wolf ∙ Dr. Young-Ho Lee ∙ Dr. Axel Rist ∙ Dr. Gregor Eckle
Oliver Henzka ∙ Benn Schönberg ∙ Dr. Jan Furtak ∙ Humberto Lopez Icaza

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