Anmeldebogen Osteopathie

Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung
Ihres Anliegens möglich. In der Arztkonsultation werden Ihre Angaben gezielt ergänzt. Wir können mit
Ihnen dann beraten,
wie die weiteren Untersuchungen und Behandlungen in unserer Praxis
gestaltet
werden können. Alle Angaben werden als Bestandteil Ihrer Krankenakte gemäß den Bestimmungen
der ärztlichen Schweigepflicht vertraulich behandelt.
1. Allgemeine Daten
Bitte Zutreffendes ankreuzen
Name: ___________________________________________________________________________________________
Vorname: ________________________________________________________________________________________
Straße: __________________________________________________ Nr.: ___________________________________
PLZ: _________________________________Ort: ________________________________________________________
Geb. Datum: _____________________________________________________________________________________
Telefon: ___________________________________________________ Email: ______________________________
Beruf: ____________________________________________________________________________________________
Ausübende Tätigkeit:
o selbstständig
o Beamter
o Angestellt
o Arbeitslos
o Rentner
o ABM
o Schüler
o Student
o Azubi
o Wehrdienst / Zivildienst
Familienstand:
o Kind/er _______
o ledig
o verheiratet
o geschieden
o verwitwet
o Lebensgemeinschaft
Versicherung:
o Privat _____________________________________________________________________________________________
o Beihilfeberechtigte/r
o Gesetzlich ________________________________________________________________________________________
o Selbstzahler
Haben Sie vor der Behandlung Informationen bei Ihrer Krankenkasse zur Kostenübnahme eingeholt?
o ja
o nein
Möchten Sie über Neuigkeiten per Email informiert werden?
o ja
o nein
2. Eigenanamnese
Bitte Zutreffendes ankreuzen
Größe: ________ cm
Gewicht: ______ kg
Hausarzt:
Überweiser:
Sind Sie zur Zeit:
o arbeitsfähig
o arbeitsunfähig seit _____________ o Sonstiges __________________________
Konsultationsgrund (inkl. bisher erfolgter Abklärung / Behandlung) :
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Schmerzen:
Bitte zeichnen Sie hier Ihre Schmerzen und Beschwerden ein
X = Schmerzpunkt
→ = Ziehen / Ausstrahlen nach
o = Taubheit / Gefühlsstörung / Missempfindungen
K = Kraftminderung / Lähmung
Stärke der Schmerzen
o Kopfschmerzen
o Schwindel
o Augen- / Gesichtsschmerzen
o Übelkeit / Erbrechen
o Sehstörungen
o Nackenschmerzen o Brustschmerzen
o Verdauungsprobleme
o Ohrgeräusche / Tinnitus
o Atemprobleme
o Durchfall / Verstopfung
o Zahn- / Kieferprobleme
o Bauchschmerzen
o Nieren- /Blasenprobleme
o Sexualorgane
Seit wann bestehen Ihre wesentlichsten Beschwerden und wie treten sie auf?
o seit einigen Tagen
o seit Wochen
o seit Monaten
o seit Jahren
seit (bitte genaues Datum eintragen): _________________________
o nicht genau zu klären
o akut
o gleich bleibend
o chronisch
o gelegentlich
o zunehmend
o nachlassend
Wodurch verstärken sich Ihre Beschwerden / sind sie beeinflussbar?
_________________________________________________________________________________________________________________
Ist aus Ihrer Sicht eine Ursache für Ihre Hauptbeschwerden bekannt oder zu vermuten?
o Krankheit _______________________________
o eigene Vermutung ___________________________________________
Vorerkrankungen:
Bitte beantworten Sie folgende Fragen soweit wie möglich
Herz- / Kreislauferkrankung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Blutungs- / Durchblutungsstörung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Lungenerkrankung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Magen- / Darmerkrankung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Nieren- / Blasenerkrankung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Geschlechtserkrankungen / Infektionen ?
Nein O / Ja O ________________________________
Schilddrüsenerkrankung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Hypertonie / Diabetes / Gicht /
Fettstoffwechselstörung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Nervenerkrankung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Gynäkologische / Urologische Erkrankung ?
Nein O / Ja O ________________________________
Schwangerschaft / Geburten / Kinderwunsch ?
Nein O / Ja O ________________________________
Orthopädische Erkrankung / Bewegungsapparat /
Rheumatische Erkrankungen ?
Nein O / Ja O ________________________________
Allergien ?
Nein O / Ja O ________________________________
Welche Operationen wurden bei Ihnen
durchgeführt ? ( inkl. Zähne )
Nein O / Ja O ________________________________
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein ?
( inkl. Verhütungsmittel )
Nein O / Ja O ________________________________
Vorherige Untersuchungen ?
( z.B. MRT, Rö, Vorsorgeuntersuchungen )
Nein O / Ja O ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Erkrankungen in der Familie / Erbkrankheiten ?
Nein O / Ja O ________________________________
Zeckenbiss / Borelliose ?
Nein O / Ja O ________________________________
Kinderkrankheiten ?
Nein O / Ja O ________________________________
Andere Erkrankungen ?
Nein O / Ja O ________________________________
________________________________
Vegetative Probleme:
o Schwitzen
o Schlaf
o nächtliches Schwitzen
o Appetit
Trinken Sie Alkohol?
o Stuhlgang
o nie
o Gewichtsveränderungen
o Wasserlassen
o gelegentlich
o Sexualfunktion
o regelmäßig
welchen: _______________________________________________________________________________________________________
Rauchen Sie?
o nie
o gelegentlich
o regelmäßig
wieviel, seit wann: ____________________________________________________________________________________________
Wieviel trinken Sie am Tag?
Wasser ________________ Kaffee ________________ Tee_________________ Sonstiges __________________
Wie ernähren Sie sich?
O Mischkost
o Vegetarisch
o Vegan
o Sonstiges _____________
Psychische Beschwerden und Probleme:
o Störungen von Gedächtnis
o Merkfähigkeit
o Lernfähigkeit
o Ausdauer
o Depressionen
o Schlafstörungen
o Traurigkeit
o Konzentration
o Appetitlosigkeit
o Stimmungsschwankungen
o Probleme in der Familie
o Probleme mit dem Partner
o Probleme am Arbeitsplatz
o Sonstige: _____________________________________________________________________________________________________
o sonstige psychische Beschwerden: __________________________________________________________________________
o keine derartigen Beschwerden
3. Erwartungen
o Sofortige Beseitigung der Beschwerden
o Beseitigung der Beschwerden in wenigen Tagen / Wochen
o Beseitigung der Beschwerden im Laufe der Zeit
o Linderung der chronischen Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität
o Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit
o Sonstige Erwartungen:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
4. Kostenerklärung
Ich habe die Informationen über die Kostenübernahme gelesen und stimme hiermit zu. Mir ist bewusst, dass
die Behandlungskosten von Versicherungen und Beihilfestellen unter Umständen nicht oder nur teilweise
erstattet werden. Die Zahlung der Behandlungskosten sind von mir unabhängig von den Zahlungen und
Modalitäten meiner Krankenkasse zu leisten.
Kiel, den ____________________________
Unterschrift ____________________________________________________

Download Report