Herzlich willkommen in unserer Pruxis *Name des *Anschrift: D ........PrivateZrxatzversicherung ..........Beihilfe:D Krankenkasse:... gewordendurch: Empfohlenvon, oderaufrnerksam Bestehtoder bestandeineder folgendenErkrankungen: ü Hypertonie(hoherBlutdruck) tr Hlpotonie (niedrigerBlutdruck) D Herzinfarkt/ Herzschrittmacher D GrauerStar D Asthma D Diabetes D Hepatitis (Leberentzündung) o Schilddrüsenerkrankun s D Nierenleiden J Aids D andereErkrankungen,Operationenoder Behinderungen: Nehmen Sie oder sollten Sie regelmäßigMedikamentenehmen? Jja Enein Sind Sie gegenbestimmte Stoffe allergisch oder überempfindlich? Wenn ja, gegenwelche:. fJja Dnein Besitzen Sie einen Allergiepass? trja Enein Besteht eine erhöhteNeigung zu Blutungen? Aja Dnein Besteht eine Schwangerschaft? fJja Dnein Falls Sie Rauchersind,wie hoch ist der täglicheTabakkonsum?......... Welche Einstellung haben Sie zu Amalgam? B Ich wtinsche Amalgamfüllungen A Ich wtinsche keinesfallsAmalgamfüllungen Wann wurde die letzte Röntgenaufrrahmevon Ihren Zälnengemacht? WannerfolgtedieletzteprofessionelleZalnreinigung? BeobachtenSie Zahnfleischbluten?nie D seltenD oft D immer D bitte wenden.... Herzlich willkommen in unserer Pruxis Nehmen Sie regelmäßig pflanzliche Präparateoder Nahrun gsergänzungsmittel Nein I Ja fl ein? Oder wenden Sie Verfahren der Naturheilkunde an? Wenn ja, welche und zu welchem Zweck? Gibt es ein speziellesoder mehrereProbleme,weswegenSie unserePraxis aufsuchen? Wünschen Sie Informationen speziell zu einem der folgenden speziellen Themen dieser Praxis? CMD und Kiefergelenkdiagnostik,ggß. auch im D.I.R. - Verfahren gesundesZahnfleisch / Parodontose/ Parodontaldiagnostik Zahn-,Füllungsdefekte Laserfluore szenz Laserbehandlung, ästhetische/ ko smetischeZahnmedizin CEREC ( Computergefräste Vollkeramik) Bleichen / Auflrellen von Zähnen Kinderbehandlung Prophylaxeoderprofessionelle Reinigung( P Z R ), Versiegelungen Zabnersatz(auch Implantat gestützt) Komnlementäre anderes Verfahren oder nrrch integrative Zahnheilkunde Ihrer ZäIne zu erreichenbzw. zu erhalten, Um einemöglichstlangfristigeFunktionstüchtigkeit beim Kontrolluntersuchungen solltenSie nebender häuslichenPflegeauchdie regelmäßigen mit der Einführungdes Für Kassenpatienten Zahnarztwahrnehmen. sinddieseUntersuchungen Bonusheftes vorgeschrieben. WünschenSie, in regelmäßigenAbständen,meist halbjährlich,von uns schriftlich oder telefonischan die FälliekeitdiesesTerminserinnertzu werden? Dnein fJja Recall: kostenfrei. DieserServiceist für Sie selbstverständlich Zum Schlussnoch eine Bitteon Sie: Wir sind eine Bestellpraxis und immer bemüht, Ihnen Wartezeiten zu ersparen.Falls Sie einen Termin bei uns vereinbaren,ist das gesamtePraxisteaman diesem Termin auf lhren Besuch eingestellt. Wenn Sie einen vereinbarten Termin bei uns nicht wahrnehmen können, informieren Sie uns bitte bis spätestens48 Stunden vorher. Ein Hinweis zrr Ihrer eigenen Sicherheit: Nach Betäubungsspritzen kann die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sein! Neuss. den Unterschrift des Patientenbzw. des Erziehungsberechtigten ZahnarztpraxisDr. PeterWellering, NeukirchenerStr.30, 41470Neuss Tel.: 02137 /70177 FragebogenFunktionsstörungen Datum: Geburtsdatum: Patient / in: Patienten-Nufilmer: Mit welchen B eschwerden suchen Sie unsjetzt auJ? l[aren Sie wegen dieser Beschwerden bereits in ärztl.- oder zahneirztl.Behandlung? Falls Ja: Bitte notieren Sie kurz die Beschwerden und die Art der Behandlung: Monat/Jahr: Beschwerden: Praxis: Behandluns: Monat/Jahr: Reschwerden: Praxis: Behandluns: evtl. Rückseite mitnutzen Vorgeschichte l|ir möchtenSiebitten, nachfolgenddie auf SiezutreffendenFragen zu Ihrem Befindenim Mund-, Ki efer-, Gesi chtsbereich anzukr euzen: Zeichnen Sie bitte in dem untenstehendenSchema den Ort lhrer Beschwerden ein: Schmerzen:Leiden Sie unter: l Zahnschmerzen? r Kopfschmerzen? r Nackenverspannung? r Schmerzen in der Schläfenregion? r Schmerzenim Ohrbereich/ Schwindel/ Tinnitus? r Schmerzenbei der Mundöffnung? r Schmerzen beim Zubeißen/ Kauen? n häufisenSchmerzenan anderenStellen? Beschwerden: r Die Beschwerden tretenzu bestimmtenTageszeiten auf r Die Beschwerdenhabensich in den letztenWochenverändert gehenim Urlaubzurück r Die Beschwerden r Die Beschwerden beeinträchtigen meineLeistungskraft r Es ging ein Unfall o.ä.im Schulter-oderKopfbereichvoraus r Es sindBeschwerden im Bereichder Wirbelsäulebzw. in anderenGelenkeaufgetreten. r Ich war, bzw. bin wegender Beschwerden in ärztlicherBehandlung. WelcheFachrichtung? n Hausarzt lOrthopäde lNeurologe rsonstige r Ich war, bzw. bin deswegenin zahnärztlicherBehandlung Weitere Beobachtungen: r Die Zähnepassen,,nichtrichtig aufeinander" r Beim Kauenbenutzeich nur eineSeite r Beim Kauenknackenoder knirschendie Kiefergelenke r Der Mund lässtsich nur eingeschränktöffnen r Ich hatteeineschwierigeWeisheitszahn-Extraktion r Ich knirscheoderpressemit den Zähnen r EinzelneZähnesind sehrtemperaturempfindlich n Mundtrockenheitoder (Zungen-)Brennen tretenhäufig auf r Taubheitsgefühle tretenim Nasen-Lippen-Bereichauf r KennenSieIhre Schlaflage? Welche? rlinks rrechts rRücken rBauch
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