Welches sind Ihre momentanen Beschwerden?

Vorname, Name:
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Straße, PLZ, Ort:
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Geburtsdatum:
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Beruf: _______________________
Telefon priv./mobil: ______________________
email: _______________________
Datum Erstanamnese:
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Meine (Kranken) Geschichte:
Welches sind Ihre momentanen Beschwerden?
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Wie bewerten Sie Ihre Schmerzen auf einer Skala von 1-10
(1=leichter Schmerz bis 10=stärkster vorstellbarer Schmerz)
Waren Sie bereits in Behandlung?
 nein  ja  Arzt/in  Heilpraktiker/in

Röntgenbilder:
 normal
___________________
 CT
andere:
________________________
 MRT
zuletzt: ___________ Monat/Jahr
Sind die Beschwerden schon einmal aufgetreten?
 Nein, es ist das erste Mal
 Ja, schon oft
 regelmäßig
Ursache der Beschwerden?
 Autounfall
 Sturz
War der Beginn
 plötzlich oder
 unbekannt
 allmählich?
Nehmen Sie gegen die momentanen Beschwerden Medikamente?
 Nein
 Ja
Welche?
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Nehmen Sie sonstige Medikamente ein ?
 Nein
 Ja
Welche?
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Tragen Sie einseitige Absatzerhöhungen?
 Nein
 Ja
 rechts
 links
Tragen Sie eine Aufbissschiene?
 Nein
 Ja
Seit wann? ________________________________________
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Unfälle?
 Nein
 Ja
Welche und wann? ________________________
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Operationen
 Hüfte
 Knie
 Fuß
 Bandscheibe
 __________________
Welche der folgenden Beschwerden hatten Sie in den letzten 6 Monaten?
 Schmerzen unterer Rücken  Schulter-Arm-Schmerzen
 Nackenschmerzen
 Kiefergelenkprobleme
 Steifheitsgefühl
 Gelenkschmerzen
 Schmerzen zwischen den Schulterblättern
 Ischialgie
 Taubheitsgefühle / Ausfallerscheinungen
 beim Gehen
 andere _______________________
Leiden Sie unter anderen Krankheiten?
 Osteoporose
 Diabetes  MS
 Arthrose  M. Scheuermann
 M. Bechterew  Rheuma
 Epilepsie
 Bandscheibenschaden
 Schilddrüsenerkrankung
 Thrombose
 Karzinome
 Verschraubungen/Platten
 Blockwirbel
 Gelenkersatz
 andere _____________________________________________________________
Sind Sie schwanger?
 Nein
 Ja
Welcher Monat?
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Weitere Beschwerden?
 Brustschmerzen
 Blutdruckprobleme
 Augenprobleme
 Schlaganfall
 Herzinfarkt
 Zahnprobleme
 Krampfadern
 Kurzatmigkeit
 Schwindel
 Tinnitus
 Herzbeschwerden
 Herz-Rhythmusstörungen
 Abgeschlagenheit
 Lungenprobleme
 Nebenhöhlenprobleme
 geschwollene Füße
 Fieber
 Kopfschmerzen /  Migräne
 Schlafstörungen
 Hämorrhoiden
 Konzentrationsstörungen
 Gallenbeschwerden
 Lebererkrankungen
 Wechseljahrbeschwerden
 Allergien: ________________
 Nahrungsmittelunverträglichkeiten: ______________
Hinweis:
im Urteil des OLG Düsseldorf (vom 08.03.93 302/91) wird verlangt, Patienten das Risiko
aufzuzeigen, dass es in seltenen Fällen, vor allem bei nicht korrekter Durchführung der
Manipulation der oberen Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des
Kopfes kommen kann.
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Bitte zeichnen Sie in diese Skizzen Ihr „Schmerzbild“ mit Angabe der Schmerzen
als Zahl nach der Schmerzskala von 1-10
(1=leichter Schmerz bis 10=stärkster vorstellbarer Schmerz)
Notizen zur Zeichnung:
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Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich diesen Anamnesebogen sorgfältig gelesen
und wahrheitsgemäße Angaben gemacht habe.
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Datum
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Unterschrift
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