ALLERGIE-FRAGEBOGEN Name des Patienten: Welche Beschwerden hat Ihr Kind? In welchem Alter traten die Beschwerden zuerst auf? Wurde bereits ein Allergie-Test durchgeführt? Wenn ja, mit welchem Ergebnis? Ja Nein Treten die Beschwerden zu bestimmten Jahreszeiten auf? Wenn ja, wann? Stehen die Beschwerden in Zusammenhang mit Sport? Ja Ja Nein Nein Stehen die Beschwerden in Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln? Ja Wenn ja, welche? Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche? Ja Nein Leidet jemand in der Familie an einer allergischen Erkrankung? Wenn ja, wer? Woran? Ja Nein Nein Wurde bei Ihrem Kind ein Allergie-Test durchgeführt? Wenn ja, wann und mit welchem Ergebnis? Haben Sie Haustiere? Wenn ja, welche? Ja Nein Haben Sie zu Hause Teppichboden? Wird zu Hause geraucht? Ja Ja Ja Nein Nein Nein
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