Name:_________________________ Vorname:_________________________ Datum: _____ . _____ . 20_____ Allgemeine Fragen 1. 2. 3. 4. 5. Nein / Ja Jahrgang: __________ Größe: __________ cm Gewicht: __________ kg Fühlen Sie sich zurzeit generell unwohl oder krank? Haben Sie Fieber? Sind Sie in ärztlicher Behandlung? Grund___________________________________________________________ Nehmen Sie Medikamente? Medikament: ______________________________ Medikament: ______________________________ Medikament: ______________________________ Medikament: ______________________________ Grund: ____________________________ Grund: ____________________________ Grund: ____________________________ Grund: ____________________________ Seit: __________ Seit: __________ Seit: __________ Seit: __________ 6. Haben Sie Erkrankungen bezüglich: 7. 8. Hatten Sie jemals Krebs? Genauer: ________________________________________________________________ Gab es in Ihrer Familie Fälle von: 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Leiden Sie unter häufigen Infekten? (mehr als 5 Infekten pro Jahr) Haben Sie in den letzten 3-6 Monaten ungewollt Gewicht verloren? Haben Sie Bluthochdruck? (systolisch >140 mmHG oder diastolisch > 90 mmHG) ______ / _______ Haben Sie oft Kopfschmerzen? Leiden Sie unter Schwindel? Haben Sie Gleichgewichtsprobleme oder stürzen manchmal? Verlieren Sie manchmal das Bewusstsein? Sind Sie HIV positiv? Sind Sie Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenabhängig? Verlieren Sie manchmal ungewollt Harn oder Stuhl? Bestehen ernsthafte Probleme beim Gehen? Bestehen Bewegungseinschränkungen bzw. Fehlstellungen? Genauer: ________________________________ Wurden bei Ihnen Herzprobleme festgestellt und Ihnen mitgeteilt, dass Sie physische Leistungen nur unter ärztlicher Aufsicht tätigen dürfen? Haben Sie in Phasen körperlicher Anstrengung Brustschmerzen? Kennen Sie einen möglichen Grund, warum Sie keine körperliche Anstrengung ausüben dürfen? Sonstige: ____________________________________________________________________________________ 22. 23. Grund:__________________________________________________________________________________________ Beschwerdespezifische Fragen 24. Liegen Ihren Beschwerden ein Trauma bzw. eine Verletzung zu Grunde? Kurze Beschreibung:_______________________________________________________________________________ 25. 26. 27. 28. 29. 30. Führen Sie Ihre Beschwerden auf körperliche Belastung zurück? Haben Sie auch Schmerzen in Ruhe? Haben Sie Nachtschmerzen? Haben Sie permanent Schmerzen? Sind Ihre Beschwerden unabhängig von mechanischer Belastung? Haben Sie vermehrt Schmerzen zu bestimmten Tageszeiten? 31. Treffen folgende Symptome auf Sie zu: 32. Bitte zeichnen Sie grob die Lokalisation und Ausbreitung der Beschwerden ein und beschreiben Sie kurz: ____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Nur von Frauen zu beantworten 33. 34. 35. 36. Sind Sie schwanger? Wurden Sie gynäkologisch operiert? Gibt es Auffälligkeiten bezüglich Ihrer Menstruation? Und zwar:________________________________________ Sind Ihnen Störungen bezüglich Ihres Hormonhaushaltes bekannt? Erklärung Wenn Sie alle Fragen gelesen, verstanden und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet haben, bestätigen Sie dies bitte mit Ihrer Unterschrift! ________________________ Unterschrift Ergänzungen des Physiotherapeuten Mit der Unterschrift bestätigen Patient und Therapeut, dass alle Fragen und Unklarheiten besprochen und geklärt wurden. ________________ Datum _________________________ Unterschrift Patient ________________________ Unterschrift Therapeut