Bonus/Malus-Verzichtserklärung Haftpflichtversicherung

 Bonus/Malus-Verzichtserklärung
Haftpflichtversicherung
Erklärung des Veräußerers an den Versicherer des Erwerbers
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TIROLER Kundenservice
Wilhelm-Greil-Straße 10
6010 Innsbruck
Telefon: 050 30 8000
Fax: 050 30 8000 1298
[email protected]
www.tiroler.at
zur Kenntnis an den Versicherer des Veräußerers (Vorversicherung)
Übergang der Einstufung im Bonus/Malus-System auf den Fahrzeugerwerber
Erwerber
Vor- und Nachname, Titel / Firma
Adresse
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
Versicherer:
Polizzennummer / VB-Nr.
Versicherungsbeginn
Veräußerer
Vor- und Nachname, Titel / Firma
Adresse
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
Versicherer
Polizzennummer/VB-Nr.
Versicherungsbeginn
Versicherungsende
Beobachtungszeitraum
Zuletzt gültige Stufe
Schadensfälle (Datum), die sich nach dem Beobachtungszeitraum ereignet haben:
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Bonus/Malus-Verzichtserklärung – Haftpflichtversicherung – FB003 02/2011
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Veräußertes Fahrzeug
Marke / Modell / Type
Es muss sich um das
SELBE Fahrzeug handeln
Fahrgestellnummer
Erwerber ist ein
naher Angehöriger
Kennzeichen
Ehegatte
Vater/Mutter
Sohn/Tochter
Bruder/Schwester (selbe Anschrift laut Meldezettel)
Enkel/Enkelin
Lebensgefährte/-in (selbe Anschrift laut Meldezettel)
Als Veräußerer erkläre/n ich/wir, dass ich/wir kein Ersatzfahrzeug angeschafft habe/n bzw. anschaffen werde/n.
Sollte/n ich/wir wider Erwarten innerhalb eines Jahres ab Veräußerung dieses Fahrzeuges dennoch ein Fahrzeug
anstelle des genannten Fahrzeuges anschaffen, verpflichte/n ich/wir mich/uns – bei sonstiger Schadenersatzverpflichtung –,
Ihnen das als dem Versicherer des Erwerbers zu der unter „Erwerber“ angeführten Polizzennummer/VB-Nr. unverzüglich
mitzuteilen. Der Erwerber ist:
Dienstnehmer des Veräußerers und hat das genannte Fahrzeug durch mindestens 1 Jahr regelmäßig benützt,
was ich/wir als Dienstgeber hiermit bestätige/n.
mindestens 1 Jahr lang Leasingnehmer bzw. Mieter dieses Fahrzeuges gewesen,
was ich/wir als Leasinggeber bzw. Vermieter hiermit bestätige/n.
Ich/wir bin/sind ausdrücklich damit einverstanden, dass
Sie die Durchschrift dieser Erklärung meinem/unserem Versicherer übergeben.
Sie meine/unsere Angaben hinsichtlich der Einstufung im Bonus/Malus-System bei meinem/unseren Versicherer überprüfen.
Ihnen mein/unser Versicherer alle Auskünfte über meinen/unseren dortigen Versicherungsvertrag,
insbesondere hinsichtlich der Einstufung im Bonus/Malus-System, erteilt.
Sie allen anderen in Österreich tätigen Versicherern diese Erklärung zur Kenntnis bringen.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Veräußerer/s
Bitte unterschreiben Sie das ausgefüllte Formular und schicken es an:
TIROLER VERSICHERUNG V.a.G., Wilhelm-Greil-Str. 10, 6010 Innsbruck
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