Sebastian Hofer Versicherungsmakler  Versicherungsfachwirt Weinbergerstr. 3  84175 Gerzen Tel. 08744 / 940 50  Fax 08744 / 940 51 www.versicherungsmakler3000.de E-mail: [email protected] Risikoanalyse für die Fahrradversicherung Bitte achten Sie auf vollständige und richtige Beantwortung der Fragen zu risikoerheblichen Umständen: Sie gefährden sonst Ihren Versicherungsschutz. Striche oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. Vorname und Nachname/Firma: Straße/Hausnummer: PLZ/Wohnort: Geburtsdatum: Tel./Fax: Email: Allgemeine Angaben Besteht derzeit eine Fahrradversicherung?  nein  ja, beim Versicherer: __________________ unter der Vertragsnummer:______________  gekündigt vom  Versicherungsnehmer  Versicherer zum: ______________ Umfang der bestehenden Versicherung:_____________________________________ War Sie in den letzten fünf Jahren Diebstahl-Schäden oder Vandalismus-Schäden betroffen?  nein  ja, Art, Anzahl und Höhe der Schäden: ______________________________________ Fragen zum Risiko Fahrrad  Ja  Nein E-Bike  Ja  Nein Neu  Ja  Nein Gebraucht  Ja  Nein Beginn __________________________________ Kaufdatum_______________________________ Wert / Versicherungssumme: ________________ € Marke/Hersteller___________________________ Sebastian Hofer Versicherungsmakler  Versicherungsfachwirt Weinbergerstr. 3  84175 Gerzen Tel. 08744 / 940 50  Fax 08744 / 940 51 www.versicherungsmakler3000.de E-mail: [email protected] Typ______________________________________ Rahmennummer____________________________ Nur für ein Dienstfahrrad Liegt eine Vorsteuerabzugsberechtigung vor?  Ja  Nein Handelt es sich um gemäß § 8 Absatz 2 EStG (Dienstwagenprivileg) 1% Regelung  Ja  Nein Haben Sie weitere Sachen und Werte zu versichern?  Ja  Nein __________________________________________________________________________ Datenschutzklausel Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Beratungsort und Datum: ______________________________________________________ Unterschrift Kunde __________________ Unterschrift Vermittler _____________________ Tätig als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 der Gewerbeordnung Erlaubnis erteilt durch IHK, für München und Oberbayern Max-Joseph-Straße 2, 80333 München, www.muenchen.ihk.de Versicherungsvermittlerregisters www.vermittlerregister.info Register-Nr. D-HWJX-2SQ69-29Gesellschaftsrechtliche Beziehungen in Gestalt von über 10%igen Anteilen an den Stimmrechten oder dem Kapital des jeweils anderem bestehen zwischen dem Vermittler und einem Versicherungsunternehmen nicht. Gemeinsame Registerstelle nach § 11A Abs. 1 GewO Deutscher Industrie- und Handelskammertag (DIHK) e. V. Breite Straße 29 10178 Berlin Telefon: 0180 6005850 (Festnetzpreis 0,20 €/Anruf; Mobilfunkpreise maximal 0,60/Anruf)Versicherungsombudsmann e.V., Postfach 08 06 32 10006 Berlin Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung Kronenstr. 13 10117 Berlin Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BAFin) Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn