KFZ BonusMalus Verzichtserklärung

BM-Verzichtserklärung
Ich/Wir ...............................................................................................................................................................................
erkläre(n) hiermit auf die Bonusstufe ................................................................. aus dem Versicherungsvertrag mit der
Polizzennummer ...............................................................................................................................................................
der (Vers. Gesellschaft) .....................................................................................................................................................
zugunsten von Frau/Herrn/Firma ……………………………………...............................................................................................
wohnhaft in .................................................................................................................................................zu verzichten.
Veräußertes Fahrzeug:
..........................................................................................................................................................................................
(Art, Marke, Type) (Fahrgestellnummer) (behördliches Kennzeichen)
Bitte Zutreffendes ankreuzen:

Der Erwerber ist ein naher Angehöriger des Veräußerers (Verwandtschaftsverhältnis?)

Der Erwerber ist Dienstnehmer des Veräußerers und hat das genannte Fahrzeug mindestens ein Jahr
regelmäßig benützt. Dies bestätige(n) ich (wir) als Dienstgeber.

Der Erwerber ist mindestens ein Jahr lang Leasingnehmer bzw. Mieter dieses Fahrzeuges gewesen. Dies
bestätige(n) ich (wir)als Leasinggeber bzw. Vermieter.
Ich (wir) bin (sind) ausdrücklich damit einverstanden,

dass Sie die Durchschrift dieser Erklärung meinem (unserem) Versicherer übergeben.

dass Sie meine Angaben hinsichtlich der Einstufung im Bonus/Malus-System bei meinem Versicherer
überprüfen.

dass Ihnen mein Versicherer alle Auskünfte über meinen dortigen Versicherungsvertrag, insbesondere
hinsichtlich der Einstufung im Bonus/Malus-System, erteilt.

dass Sie allen anderen in Österreich tätigen Versicherern diese Erklärung zur Kenntnis bringen
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ort, Datum Unterschrift der (des) Veräußerer(s)

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