DLRG Ortsgruppe Bedburg-Kaster e

Anmeldung zur Fahrt „Duinrell 2016“
DLRG Ortsgruppe Bedburg e.V.
Hiermit melde ich meine Tochter / meinen Sohn verbindlich, gemäß der Ausschreibung der
Ortsgruppenjugend, zur Teilnahme an der Veranstaltung „Duinrell 2016“ vom 11.07. bis zum 15.07.2016 an.
Vorname: ____________________________
Name: ____________________________
Anschrift: __________________________________________________________________
Telefon: ____________________________
Geb.-Datum: __________________________
Telefonnummer bei Notfällen: _________________________________________________
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Ort, Datum
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Unterschrift
Teilnehmerbeitrag (Staffelung beruht auf den Förderrichtlinien des Jugendamtes der Stadt Bedburg) Bitte ankreuzen!
Vereinsmitglied wohnhaft im Stadtgebiet Bedburg (PLZ: 50181):
Normaler Teilnehmerbeitrag
150,00 €
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Hiermit versichere ich, dass mein Kind aus einer kinderreichen Familie stammt und
somit zwei Geschwister hat.
Hiermit versichere ich, dass die Familie des Teilnehmers zur Zeit der Antragstellung von
Arbeitslosenhilfe lebt (nicht Arbeitslosengeld im ersten Jahr).
Hiermit versichere ich, dass der Teilnehmer laufend Hilfe zum Lebensunterhalt
(Sozialhilfe) erhält.
123,00 €
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123,00 €

123,00 €

Vereinsmitglied wohnhaft außerhalb des Stadtgebietes Bedburg
163,00 €
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Nicht Vereinsmitglied
200,00 €
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„Das Abenteuer meines Lebens“ Zusatzbuchung
Hiermit melde ich mein Kind zusätzlich zur Erweiterung der Fahrt „Das Abenteuer meines Lebens“
an. Die Veranstaltung verlängert sich und beginnt bereits am 09.07.2016. Der Teilnehmerbeitrag
erhöht sich in diesem Fall um 30,00 Euro (reduziert um 19,40 Euro).
Ja 
Nein 
Ich / Wir sind mit der Teilnahme unseres Kindes an dieser Veranstaltung einverstanden.
Ich / Wir verpflichten mich/uns zur Zahlung des angegebenen Teilnehmerbeitrages.
Ich weiß / Wir wissen, dass eine eventuelle Haftung nur im Rahmen bestehender Versicherungen möglich ist.
Ich bin / Wir sind mit den umseitig abgedruckten Teilnahmebedingungen einverstanden.
Mein Kind ist wirksam gegen Tetanus geimpft. Letzte Impfung erfolgt am: ___.____._______
Bei Fahrtantritt werden die Versichertenkarte und der Personalausweis/Kinderausweis des Kindes eingesammelt,
zentral und sicher verwahrt. Dies dient der Erstversorgung bei Unfällen. Teilnehmer sind während der Fahrt über eine
Auslandsversicherung unfall- und krankenversichert.
Mein Kind leidet unter besonderen Gesundheitsschäden, Allergien, Einschränkungen oder andere
für die Übernahme der Aufsichtspflicht wichtige Besonderheiten (z.B. regelmäßige Einnahme von
Medikamenten etc.) [Genaue Informationen bitte unten angeben]. Bitte ankreuzen!
Ja 
Nein 
Personalien des Erziehungsberechtigten, über den das Kind versichert ist:
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Name:
Vorname:
Anschrift:
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Name der Krankenkasse
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Ort, Datum
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Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
Platz für weitere Hinweise oder Mitteilungen
Teilnahmebedingungen
Anmeldung: Bitte drucken Sie diese Teilnahmebedingungen auf die Rückseite der Anmeldung! Abgabe des
Anmeldeformulars
jeden Dienstag oder Freitag im Schwimmbad oder:
Karsten Esser
Ziegeleistraße 41
50181 Bedburg
Bezahlung:
Julian Burbach
Lichweg 13
50181 Bedburg
Mit der Anmeldung wird dem Teilnehmerbeitrag (siehe Vorderseite) zugestimmt. Eine
Anzahlung in Höhe von 80,00 € wird sofort fällig. Andernfalls ist die Anmeldung nicht
vollständig und ein Teilnehmerplatz ist nicht gesichert.
Der restliche Betrag wird 3 Wochen vor Fahrtenbeginn am 20.06.2016 fällig.
IBAN: DE94 37050299 0187271480 – Kreissparkasse Köln - BIC: COKSDE33XXX
Bitte im Verwendungszweck „Duinrell 2016“ und den Namen des Kindes mit angeben.
Leitung:
Das Betreuerteam übernimmt für die Dauer der Veranstaltung die gesetzliche Aufsichtspflicht.
Bei besonderer Missachtung der „Weisung“ ist die Leitung berechtigt, den Teilnehmer auf
eigene Kosten nach Hause zu schicken. Eine Erstattung des Teilnehmerbeitrages erfolgt dann
nicht. Sollte während der Veranstaltung beim Teilnehmer nach ärztlicher Auffassung ein
medizinischer Eingriff notwendig sein, so ist der Verantwortliche zur Abgabe der
entsprechenden Einverständniserklärung anstelle des/der Erziehungsberechtigten berechtigt.
Der behandelnde Arzt ist dem Verantwortlichen gegenüber insofern von der ärztlichen
Schweigepflicht entbunden. Der Verantwortliche wird bei einem schwerwiegendem Eingriff vor
der Einwilligung die Zustimmung des/der Erziehungsberechtigten einholen, sofern nicht auf
ärztliches Anraten eine sofortige Entscheidung notwendig ist.
Verlassen
Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind in einer Gruppe zu mindestens drei Personen
der Gruppe: den Veranstaltungsort kurzzeitig verlassen darf. Die Betreuer sind jedoch vorher zu
informieren bzw. um Erlaubnis zu fragen.
Sportliche
Aktivitäten:
Wir erlauben unserem Kind sportliche Betätigung sowie schwimmen / baden unter Aufsicht
jedoch auf eigene Gefahr.
Teilnehmer- Aus Kostengründen müssen mindestens 25 Teilnehmer an der Veranstaltung teilnehmen.
Zahl:
Wird diese Mindestanzahl nicht erreicht, werden Sie benachrichtigt und erhalten den
Teilnehmerbeitrag zurück.
Fahrradfahren:
Wir werden unser Kind mit einem Fahrradhelm ausstatten, so dass es der Helmpflicht
während unserer Fahrt nachkommen kann.
VeröffentWir erlauben eine Veröffentlichung von Fotomaterial, auf dem unser Kind zu sehen ist. Die
lichung von Veröffentlichung des Materials darf über folgende Medien erfolgen: DLRG Homepage
Fotos:
(www.DLRG-Bedburg.de), Foto-CD nach der Fahrt, Infokasten am Schwimmbad, örtliche und
überregionale Tageszeitungen (als Anhang eines Artikels), Facebook-Seite der Ortsgruppe.
Wenn der Veröffentlichung nicht ausdrücklich vor Fahrtbeginn widersprochen wird, so ist die
DLRG Bedburg zur Veröffentlichung wie oben beschrieben ermächtigt.
Obwohl wir hoffen, dass wir von diesen Bedingungen keinen Gebrauch machen müssen, sind diese
für Sie und uns als Absicherung notwendig. Vielen Dank für Ihr Verständnis.
Sollten Sie Fragen zu den Teilnahmebedingungen oder allgemeine Fragen zur Veranstaltung haben, so
stehen wir gerne jeden Dienstag und jeden Freitag ab 17:00 Uhr im Hallenbad monte mare Bedburg zur
Verfügung. Außerdem sind wir wie folgt zu erreichen:
Karsten Esser
Telefon: 02 2 72 80 80 264
Karsten.Esser [at] DLRG-Bedburg.de
Julian Burbach
Mobil: 01 7 87 25 0 83 8
Julian.Burbach [at] DLRG-Bedburg.de

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