Anmeldung zur Fahrt „Segeln 2015“ DLRG Ortsgruppe Bedburg e.V. Hiermit melde ich meine Tochter / meinen Sohn verbindlich, gemäß der Ausschreibung der Ortsgruppenjugend, zur Teilnahme an der Veranstaltung „Segeln 2015“ vom 28.06.2015 bis zum 03.07.2015 an. Vorname: ____________________________ Name: ____________________________ Anschrift: __________________________________________________________________ Telefon: ____________________________ Geb.-Datum: __________________________ Telefonnummer bei Notfällen: _________________________________________________ ___________________ Ort, Datum __________________________ Unterschrift Teilnehmerbeitrag (Staffelung beruht auf den Förderrichtlinien des Jugendamtes der Stadt Bedburg) Bitte ankreuzen! Vereinsmitglied wohnhaft im Stadtgebiet Bedburg (PLZ: 50181): 300,00 € 273,00 € 273,00 € 273,00 € Vereinsmitglied wohnhaft außerhalb des Stadtgebietes Bedburg 313,00 € Nicht Vereinsmitglied 350,00 € Normaler Teilnehmerbeitrag Hiermit versichere ich, dass mein Kind aus einer kinderreichen Familie stammt und somit zwei Geschwister hat. Hiermit versichere ich, dass die Familie des Teilnehmers zur Zeit der Antragstellung von Arbeitslosenhilfe lebt (nicht Arbeitslosengeld im ersten Jahr). Hiermit versichere ich, dass der Teilnehmer laufend Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) erhält. Ich / Wir sind mit der Teilnahme unseres Kindes an dieser Veranstaltung einverstanden. Ich / Wir verpflichten mich/uns zur Zahlung des angegebenen Teilnehmerbeitrages. Ich weiß / Wir wissen, dass eine eventuelle Haftung nur im Rahmen bestehender Versicherungen möglich ist. Ich bin / Wir sind mit den umseitig abgedruckten Teilnahmebedingungen einverstanden. Mein Kind ist wirksam gegen Tetanus geimpft. Letzte Impfung erfolgt am: ___.____._______ Bei Fahrtantritt werden die Versichertenkarte und der Personalausweis/Kinderausweis des Kindes eingesammelt, zentral und sicher verwahrt. Dies dient der Erstversorgung bei Unfällen. Teilnehmer sind während der Fahrt über eine Zusatzversicherung des Jugendversicherungswerkes kranken-, unfall- und haftpflichtversichert. Mein Kind leidet unter besonderen Gesundheitsschäden, Allergien, Einschränkungen oder andere für die Übernahme der Aufsichtspflicht wichtige Besonderheiten (z.B. regelmäßige Einnahme von Medikamenten etc.) [Genaue Informationen bitte unten angeben]. Bitte ankreuzen! Ja Nein Personalien des Erziehungsberechtigten, über den das Kind versichert ist: ________________________________________________________________________________ Name: Vorname: Anschrift: ________________________________________________________________________________ Name der Krankenkasse _____________________________ Ort, Datum ____________________________________________ Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Platz für weitere Hinweise oder Mitteilungen: Teilnahmebedingungen Anmeldung: Bitte drucken Sie diese Teilnahmebedingungen auf die Rückseite der Anmeldung! Abgabe des Anmeldeformulars: jeden Dienstag oder Freitag im Schwimmbad oder an: Joel Burbach Ricardastraße 1 50181 Bedburg Bezahlung: Julian Burbach Lichweg 13 50181 Bedburg Mit der Anmeldung wird dem Teilnehmerbeitrag (siehe Vorderseite) zugestimmt. Eine Anzahlung in Höhe von 150,00 € wird sofort fällig. Andernfalls ist die Anmeldung nicht vollständig und ein Teilnehmerplatz ist nicht gesichert. Der restliche Betrag wird 4 Wochen vor Fahrtenbeginn am 01.06.2015 fällig. DLRG Bedburg eV – IBAN: DE94370502990187271480 - BIC: COKSDE33XXX Bitte im Verwendungszweck „Segeltour 2015“ und den Namen des Kindes mit angeben. Sollte der Teilnehmer wegen Krankheit oder aus anderen Gründen nicht an der Veranstaltung teilnehmen können, so kann der Teilnehmerbeitrag nicht zurückerstattet werden. Wir empfehlen eine private Reiserücktrittsversicherung abzuschließen. Leitung: Das Betreuerteam übernimmt für die Dauer der Veranstaltung die gesetzliche Aufsichtspflicht. Bei besonderer Missachtung der „Weisung“ ist die Leitung berechtigt, den Teilnehmer auf eigene Kosten nach Hause zu schicken. Eine Erstattung des Teilnehmerbeitrages erfolgt dann nicht. Sollte während der Veranstaltung beim Teilnehmer nach ärztlicher Auffassung ein medizinischer Eingriff notwendig sein, so ist der Verantwortliche zur Abgabe der entsprechenden Einverständniserklärung anstelle des/der Erziehungsberechtigten berechtigt. Der behandelnde Arzt ist dem Verantwortlichen gegenüber insofern von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden. Der Verantwortliche wird bei einem schwerwiegendem Eingriff vor der Einwilligung die Zustimmung des/der Erziehungsberechtigten einholen, sofern nicht auf ärztliches Anraten eine sofortige Entscheidung notwendig ist. Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind in einer Gruppe zu mindestens drei Personen Verlassen der Gruppe: den Veranstaltungsort kurzzeitig verlassen darf. Die Betreuer sind jedoch vorher zu informieren bzw. um Erlaubnis zu fragen. Sportliche Aktivitäten: Wir erlauben unserem Kind sportliche Betätigung sowie schwimmen / baden unter Aufsicht jedoch auf eigene Gefahr. Teilnehmer- Aus Kostengründen müssen mindestens 25 Teilnehmer an der Veranstaltung teilnehmen. Kommt diese Teilnehmerzahl zusammen, findet die Veranstaltung wie angegeben statt. Wird Zahl: diese Mindestanzahl nicht erreicht, werden Sie benachrichtigt und erhalten den Teilnehmerbeitrag zurück. Wir erlauben eine Veröffentlichung von Fotomaterial, auf dem unser Kind zu sehen ist. Die Veröffentlichung von Veröffentlichung des Materials darf über folgende Medien erfolgen: DLRG Homepage (www.DLRG-Bedburg.de), Foto-CD nach der Fahrt, Infokasten am Schwimmbad, örtliche und Fotos: überregionale Tageszeitungen (als Anhang eines Artikels). Wenn der Veröffentlichung nicht ausdrücklich vor Fahrtbeginn widersprochen wird, so ist die DLRG Bedburg zur Veröffentlichung wie oben beschrieben ermächtigt. Obwohl wir hoffen, dass wir von diesen Bedingungen keinen Gebrauch machen müssen, sind diese für Sie und uns als Absicherung notwendig. Vielen Dank für Ihr Verständnis. Sollten Sie Fragen zu den Teilnahmebedingungen oder allgemeine Fragen zur Veranstaltung haben, so stehen wir gerne jeden Dienstag und jeden Freitag ab 17:00 Uhr im Hallenbad monte mare Bedburg zur Verfügung. Außerdem sind wir wie folgt zu erreichen: Joel Burbach joelbrbch [at] gmail.com 01 57 51 76 40 76 Julian Burbach julian.burbach [at] dlrg-bedburg.de 01 78 72 50 83 8
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