Deutsche Rentenversicherung Bund Telefon 030 865-0, Fax 030 865-27240 Servicetelefon: 0800 100048070 [email protected] www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Ruhrstraße 2, 10709 Berlin Postanschrift: 10704 Berlin Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer Justizvollzugsanstalt (Stempel) Ergänzende Angaben zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Abhängigkeitskranke bei Inhaftierung Anlage zum Rehabilitationsantrag (G0100) vom Hinweis: Die Angaben im Rehabilitationsantrag sind für die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers maßgebend Name, Vorname 1 1.1 Geburtsdatum Krankenversicherung Wie waren Sie vor Ihrer Inhaftierung krankenversichert? Private Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Keine Krankenversicherung (weiter bei Ziffer 1.3) Name und Anschrift der Krankenkasse 1.2 Waren Sie bei der letzten Krankenkasse lediglich familienversichert? Falls ja, Name des Mitglieds nein 1.3 ja Wenn Sie bei keiner Krankenkasse versichert waren, müssen Sie eine Krankenkasse wählen Gewünschte Krankenkasse (Name, Anschrift) 2 2.1 Aufenthalt Hatten Sie vor der Inhaftierung eine amtlich gemeldete Adresse? Falls ja, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort nein, bitte weiter bei Ziffer 2.2 ja 2.2 Falls keine aktuelle amtliche Meldung vorliegt, geben Sie bitte an, wo Sie sich in den letzten zwei Monaten vor der Inhaftierung überwiegend aufgehalten haben: Zeitraum (von - bis) Adresse (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Zeitraum (von - bis) Adresse (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Zeitraum (von - bis) Adresse (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Ort, Datum Seite 1 von 1 G2006 PDF V001 - 07.05.2015 - 1 Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
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