Kundenstammblatt / Anmeldeformular Personalien: Name und

Kundenstammblatt / Anmeldeformular
Personalien:
Name und lediger Name
Vorname
Letzte Wohnadresse
Postleitzahl, Ort
Telefonnummer
Geburtsdatum
AHV-Nummer
AHV-Kasse
(bitte Kopie des Ausweises beilegen)
Zivilstand
Todestag des Ehegatten (falls verwitwet)
Konfession
Heimatort, Kanton
Geburtstort
Familienname des Vaters
Vorname des Vaters
Familienname der Mutter (ledig)
Vorname der Mutter
Kontaktperson:
Name
Vorname
Adresse
Postleitzahl, Ort
Telefonnummer, Festnetz und mobil
Die Kontaktperson bearbeitet Rechnungen, Korrespondenz usw.
Eintritt:
Gewünschtes Eintrittsdatum
Hausarzt (Name, Telefonnummer)
Weitere Angaben:
Krankenkasse:
Hilflosenentschädigung (bitte ankreuzen)
 ja
 nein
Wenn ja (bitte ankreuzen)
 mittel
 schwer
Name der Krankenkasse
Adresse der Krankenkasse
Postleitzahl, Ort der Krankenkasse
Telefonnummer der Krankenkasse
Mitgliedernummer
Stauffer Stiftung, Altersheim Sunnebühl, Sonnige Lauenenstrasse 1, 3782 Lauenen
Telefon 033 765 92 51 Fax 033 765 92 46, [email protected]