Kundenstammblatt / Anmeldeformular Personalien: Name und lediger Name Vorname Letzte Wohnadresse Postleitzahl, Ort Telefonnummer Geburtsdatum AHV-Nummer AHV-Kasse (bitte Kopie des Ausweises beilegen) Zivilstand Todestag des Ehegatten (falls verwitwet) Konfession Heimatort, Kanton Geburtstort Familienname des Vaters Vorname des Vaters Familienname der Mutter (ledig) Vorname der Mutter Kontaktperson: Name Vorname Adresse Postleitzahl, Ort Telefonnummer, Festnetz und mobil Die Kontaktperson bearbeitet Rechnungen, Korrespondenz usw. Eintritt: Gewünschtes Eintrittsdatum Hausarzt (Name, Telefonnummer) Weitere Angaben: Krankenkasse: Hilflosenentschädigung (bitte ankreuzen) ja nein Wenn ja (bitte ankreuzen) mittel schwer Name der Krankenkasse Adresse der Krankenkasse Postleitzahl, Ort der Krankenkasse Telefonnummer der Krankenkasse Mitgliedernummer Stauffer Stiftung, Altersheim Sunnebühl, Sonnige Lauenenstrasse 1, 3782 Lauenen Telefon 033 765 92 51 Fax 033 765 92 46, [email protected]
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