52 BZB März 15 Wissenschaft und Fortbildung Wie viel Ästhetik braucht mein Implantatpatient? Wie der White Esthetic Score und der Pink Esthetic Score zum Erfolg beitragen E i n B e i t r a g v o n E v a N a d e n a u u n d P r i v. - D o z . D r. A r n d t H a p p e , M ü n s t e r Der Langzeiterfolg einer implantatgetragenen Restauration hängt von zahlreichen Faktoren ab, die sich dem Patienten jedoch in der Regel nicht immer erschließen beziehungsweise außerhalb seiner Beurteilungsfähigkeit liegen. Letztendlich bewertet der Patient den Erfolg seiner Implantatprothetik anhand der Funktionalität und des ästhetischen Erscheinungsbildes. Gerade im Hinblick auf die Ästhetik ist die Erwartungshaltung der Patienten hoch. Damit ist das Behandlungsteam gefordert, Lösungen zu schaffen, die dem Wunschdenken einerseits und den biologischen Limitationen andererseits Rechnung tragen. Das hat auch die Wissenschaft erkannt und messbare Kriterien wie den White Esthetic Score (WES) und den Pink Esthetic Score (PES) zur objektiven Beurteilung der Ästhetik erstellt. Die Bewertung der ästhetischen Qualität von implantologischen Versorgungen wurde lange Zeit zu wenig berücksichtigt. Hier standen traditionell zunächst die Überlebensrate, die klinische Unbeweglichkeit sowie der radiologische Knochenabbau und die klinischen Entzündungszeichen im Fokus. Vermylen et al. [1] berichteten bei einer Untersuchung über die Patientenzufriedenheit und den Erfolg von Einzelzahnimplantaten, dass die Ästhetik ein Hauptbewertungskriterium der Patienten ist. In einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2004 kamen Belser et al. [2] zu dem Schluss, dass die Ästhetik bei klinischen Studien zu Implantaten unzureichend dokumentiert ist und mehr Berücksichtigung als Erfolgskriterium erhalten sollte. Als Reaktion auf diese Forderungen von akademischer Seite wurden in der Folge verschiedene Vorschläge publiziert, um das Ergebnis von Implantatversorgungen objektivierbar zu machen [2-4] (Abb. 1). Dentale Ästhetik-Scores Zur Objektivierung dieser Thematik wurden in der Zahnheilkunde verschiedene messbare Kriterien gesucht. Als Konsequenz darauf schlugen Meijer et Abb. 1: Ästhetischer Misserfolg durch multiple ästhetische Probleme, die vor allem im Bereich des Weichgewebes evident werden: Narben, Perforation, Durchscheineffekte und Rezession. al. [4] 2004 einen sogenannten White Esthetic Score zur Bewertung des ästhetischen Resultats von Implantatversorgungen vor. Dieser Index sollte anhand neuer Parameter das Erscheinungsbild der Krone sowie des Weichgewebes beurteilen und dokumentieren. Fürhäuser et al. [3] präsentierten 2005 einen Index zur alleinigen Bewertung des periimplantären Weichgewebes. Sie stellten einen sogenannten Pink Esthetic Score zur Evaluation des Weichgewebes vor und untersuchten die Reproduzierbarkeit der Bewertungen anhand von Einzelzahnimplantaten. Zusätzlich interessierte der Einfluss des Spezialisierungsgrades eines Untersuchers. Beim PES werden insgesamt sieben Parameter ausgewertet, wobei Punkte von 0 bis 2 vergeben werden, die das Weichgewebe beschreiben. Dabei kann eine maximale Punktzahl von 14 erreicht werden. Bei den Untersuchungen (n = 600) betrug der mittlere PES im ersten Durchgang 9.46 (± 3.81 SD) und 9.24 (± 3.8 SD) im zweiten Durchgang. Der Unterschied zwischen diesen zwei Mittelwerten war statistisch nicht signifikant (P = 0.6379). Der mittlere implantatspezifische PES für die Einzelzahnimplantate variierte zwischen 2.28 und 13.8 mit Stan- Wissenschaft und Fortbildung BZB März 15 53 dardabweichungen zwischen 0.46 und 3.51. Sehr schlechte und sehr schöne Rekonstruktionen zeigten die kleinsten Standardabweichungen. Der mittlere Gesamt-PES war bei den Prothetikern 10.6, bei den Oralchirurgen 9.2, bei den Zahnmedizinstudenten 9.9 und bei den Kieferorthopäden 7.6. Im Jahr 2009 schlugen Belser et al. [5] einen eigenen, vereinfachten Index vor, mit dem sowohl das Weichgewebe als auch die Suprakonstruktion beurteilt werden. Dieser PES und WES kommen jeweils mit fünf Parametern für die Krone und das Weichgewebe aus, sodass bei einer vorgesehenen Punktzahl von 0 bis 2 für die Krone und das periimplantäre Weichgewebe insgesamt maximal 10 Punkte vergeben werden können (Abb. 2). Das Lächeln bringt es an den Tag Aus ästhetischer Sicht spielt die Lachlinie eine erhebliche Rolle, sowohl für den Patienten als auch für den Behandler. Aufgrund der Tatsache, dass Patienten mit hoher Lachlinie das faziale Weichgewebe deutlich exponieren, sind Rezessionen oder andere ästhetisch problematische Alterationen in diesem Bereich sofort sichtbar, während sie bei Patienten mit niedriger Lachlinie eher unerkannt bleiben. Nach Fradeani [6] spricht man von einer niedrigen Lachlinie, wenn der Patient maximal 75 Prozent der Oberkieferfrontzähne zeigt, und von einer mittleren Lachlinie, wenn 75 bis 100 Prozent der Oberkieferfrontzähne plus Papillenspitze zu sehen sind. Von einer hohen Lachlinie wird gesprochen, wenn 100 Prozent der Oberkieferfrontzähne und zusätzlich das faziale Weichgewebe exponiert werden. Eine niedrige Lachlinie zeigen 20 Prozent, eine mittlere Lachlinie 70 Prozent und eine hohe Lachlinie 10 Prozent der Bevölkerung, wobei letztere beim weiblichen Geschlecht häufiger anzutreffen ist als beim männlichen [7,8]. Interdentalpapille und Papillenindex In allen Scores zur Bewertung des periimplantären Weichgewebes spielt die Interdentalpapille beziehungsweise das sogenannte Scalloping eine wichtige Rolle. Scalloping beschreibt das Ausmaß des Niveauunterschiedes zwischen dem fazialen Margo gingivae und der Papillenspitze, wobei sich in der Implantologie flache und breite Papillen leichter rekonstruieren lassen als hohe und schmale Papillen [9]. Um die Papillensituation zu bewerten und zu systematisieren, schlug Jemt den folgenden Papillenindex vor [10]: Abb. 2: Eingliederung einer verschraubten Implantatkrone. Ein harmonisches Zusammenspiel von periimplantärem Gewebe und Suprakonstruktion ist für den kurz- und langfristigen ästhetischen Erfolg von großer Bedeutung (Zahntechnik: Pascal Holthaus, Osnabrück). · Score 0: keine Papille vorhanden · Score 1: weniger als die Hälfte des Interdentalraums gefüllt · Score 2: Hälfte oder mehr des Interdentalraums gefüllt · Score 3: optimale Papille · Score 4: hyperplastische Papille Choquet et al. publizierten 2001, dass die Rekonstruktion von Papillen bei Versorgungen mit Einzelzahnimplantaten stark von der vertikalen Lokalisation des periimplantären Knochens abhängt und nur vorhersehbar durchzuführen ist, wenn der Abstand zwischen dem Kontaktpunkt der Kronen und dem Knochen 5 mm und weniger beträgt [11]. Auch Kan et al. konnten zeigen, dass die Gewebehöhe im Papillenbereich bei Einzelzahnimplantaten stark vom Attachment der Nachbarzähne abhängig ist. Sie untersuchten darüber hinaus auch den Einfluss des individuellen Gewebemorphotyps [12]. Dabei lassen dicke Gewebemorphotypen eine größere Gewebehöhe erwarten als dünne. Besonders zwischen benachbarten Implantaten ist die vorhersehbare Rekonstruktion einer Papille fraglich [13]. Dies gilt umso mehr, wenn vorher dreidimensionale Knochenaufbaumaßnahmen notwendig sind. Tymstra et al. [14] untersuchten die Papillensituation zwischen Implantaten in der Front nach zweiphasigem Vorgehen mit Knochenaufbau und anschließender Implantation. Sie ließen das Ergebnis von den Patienten selbst und von unabhängigen Zahnärzten bewerten. Dabei stellten sie fest, dass die Patienten weit- 54 BZB März 15 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 3: Implantate in regio 12, 21 und 22; Papillenscore 0 approximal 21, 22 nach dreidimensionaler Augmentation und Implantation von 21 und 22 gehend zufrieden waren, während die Zahnärzte die Papillensituation in der Mehrheit als unzureichend bewerteten (Abb. 3 bis 8). Symmetrie liegt im Auge des Betrachters Bereits Platon und Aristoteles setzten sich mit Schönheit und Ästhetik auseinander und beschäftigten sich in diesem Zusammenhang mit der Symmetrie. Doch wie viel Asymmetrie wird im dentalen Bereich wahrgenommen beziehungsweise toleriert? Kokich et al. widmeten sich 2006 ebenfalls dem Thema und verglichen die ästhetische Wahrnehmung dentaler Abweichungen von Laien, Zahnärzten und Kieferorthopäden [15]. Dabei wurde das Lächeln weiblicher Personen mithilfe eines Bildbearbeitungsprogramms absichtlich verändert. Bei der Bildbearbeitung wurden Kronenlänge, Kronenbreite, Abweichung der Mittellinie, Diastema, Papillenhöhe sowie die Beziehung von der Schleimhaut zur Lippe minimal verändert. Die Bilder wurden von Kieferorthopäden, Zahnärzten und Laien beurteilt. Es stellte sich heraus, dass Kieferorthopäden die dentale Situation kritischer bewerteten als Zahnärzte und Laien. Ein Diastema wurde von keiner der genannten Gruppen als unattraktiv eingestuft. Eine unilaterale Reduktion der Papillenhöhe wurde als weniger attraktiv deklariert als die gleiche Veränderung bilateral. Bei der unilateralen Verkürzung der Interdentalpapille in der Oberkieferfront wurden bereits Veränderungen von 0,5 mm von Zahnärzten gesehen, wobei Laien die Veränderungen in der Regel erst bei einer Größenordnung von 2 mm wahrnahmen. Ein asymmetrischer Gingivaverlauf zwischen Zahn 11 und 21 wurde hingegen von Zahnärzten und Laien gleichermaßen bewertet und ab 1,5 mm als unästhetisch empfunden. Abb. 4: Röntgenbild sechs Jahre nach der Implantation in regio 21 und 22 Hierzu führten Gehrke et al. 2009 [16] eine ähnliche Studie durch, die unter anderem den Einfluss der Papillenlänge und der Lage des Interapproximalkontaktes in symmetrischen und asymmetrischen Situationen untersuchte und dabei das ästhetische Empfinden von Zahnärzten und Laien verglich. Sie gingen dabei von einem nach idealen Gesichtspunkten digital optimierten Referenzbild einer Frontzahnsituation aus und führten mittels weiterer Bildbearbeitung Veränderungen hinsichtlich der Papillenlänge und Position des Kronenkontaktpunktes durch. Die digital veränderten Frontzahnfotos wurden von 105 Zahnärzten und 106 Laien anhand eines Fragebogens beurteilt und diese anschließend ausgewertet. Gehrke et al. kamen zu dem Ergebnis, dass das Phänomen eines Papillenverlustes mit einhergehendem „schwarzen Dreieck“ in der Medianen von Laien und Zahnärzten gleichermaßen früh erkannt, hinsichtlich der ästhetischen Konsequenz jedoch unterschiedlich beurteilt wird. Laien tolerieren den graduellen Verlust einer Papille, solange der verbleibende Interapproximalraum durch Verlängerung des Kontaktpunktes vollständig mit Mukosa ausgefüllt ist und ein „schwarzes Dreieck“ vermieden werden kann. Asymmetrische Veränderungen der Kontaktpunkte beziehungsweise der Papillenlänge in der Lateralen des Zahnbogens werden von Klinikern signifikant kritischer beurteilt. Restaurative Materialien In der Implantologie werden je nach Region, Gewebedicke und Konstruktion unterschiedliche Materialien verwendet. Diese weisen unterschiedliche optische Eigenschaften auf, was in Bezug auf die Ästhetik eine wichtige Rolle spielt. Führhauser berichtete in seiner viel zitierten Arbeit zum PES, dass Wissenschaft und Fortbildung Abb. 5: Ausgangssituation: nicht erhaltungswürdige Zähne 11 und 21; Zustand nach mehrfacher Wurzelspitzenresektion mit Vernarbung des parodontalen Gewebes BZB März 15 Abb. 6: Günstige Weichgewebesituation bei benachbarten Implantaten drei Monate nach Sofortimplantation mit Bindegewebstransplantation und Ausformung des Weichgewebes mit Klebebrücke; Abformung der Implantate für die Herstellung der Kronen Abb. 7a und b: Ein Jahr nach der Eingliederung der prothetischen Versorgung zeigt sich ein harmonisches Zusammenspiel von weißer und roter Ästhetik (Zahntechnik: Andreas Nolte, Münster). Abb. 8: Lippenbild der Patientin aus Abbildungen 5 bis 7b. Die niedrige Lachlinie exponiert das Weichgewebe bei normalem Lächeln nicht. 60 Prozent der untersuchten Restaurationen deutliche Farbabweichungen des periimplantären Weichgewebes zeigten. Dabei handelte es sich bei zwei Dritteln um vollkeramische Aufbauteile. Auch hier tolerieren zahnmedizinische Laien Farbunterschiede eher als die trainierten Augen des Zahnarztes oder Zahntechnikers. In der natürlichen Dentition findet man Farbunterschiede im Bereich des Weichgewebes von ΔE = 2.7 [17]. Laien können einen Farbunterschied ab einer Diskrepanz von ΔE = 3.7 erkennen, während trainierte Betrachter unter Laborbedingungen bereits Farbunterschiede von ΔE = 1 wahrnehmen können. Jung et al. untersuchten 2007 den durchscheinenden Effekt von Titan und Zirkonoxid (weiß) sowie verblendetem Titan und Zirkonoxid (Farbe A3) bei 55 56 BZB März 15 Wissenschaft und Fortbildung drei unterschiedlichen Gewebedicken am Tiermodell. Die vier Proben wurden unter 1,5 mm, 2 mm und 3 mm dicke Mukosalappen gelegt und die Farbveränderung des Gewebes spektrophotometrisch untersucht. Die Studie zeigt, dass Titan auch noch bei einer Gewebedicke von 3 mm sichtbare Farbveränderungen induziert. Zirkonoxid verursacht ab einer Dicke von 2 mm keine sichtbaren Farbveränderungen mehr, unabhängig davon, ob es verblendet ist oder nicht. Die Mukosadicke spielt eine entscheidende Rolle für die Diskoloration des Gewebes. Bei dünnem Gewebetyp ist die Farbveränderung mit Zirkonoxid am wenigsten sichtbar. Doch auch bei Zirkonoxid lassen sich Unterschiede nachweisen. Das hängt unter anderem mit der weißen Farbe des Materials zusammen. In einer klinischen Studie gliederten Bressan et al. [18] bei 20 Patienten nacheinander Implantatkronen auf Titan-, Gold- und Zirkonoxid-Abutments ein und führten Farbmessungen der periimplantären Mukosa durch. Dabei verursachte Titan eine signifikant höhere Farbveränderung als die beiden anderen Materialien (ΔE = 9.5). Allerdings waren auch die Farbveränderungen durch die anderen Materialien sichtbar (Gold: ΔE = 8.6, Zirkonoxid: ΔE = 7.5). Klinische Farbmessungen an periimplantärem Weichgewebe haben gezeigt, dass Weiß nicht die ideale Abutmentfarbe ist. Auch ein weißes Material verursacht in dünnem Gewebe Farbveränderungen. Ideal sind Hellrosa und Hellorange [19]. Happe et al. veröffentlichten 2013 eine In-vitroStudie, um den Effekt von fluoreszierend eingefärbtem Zirkonoxid auf das Gewebe zu untersuchen [20]. Dabei wurde ein positiver Einfluss der Fluoreszenz evident. In einer klinischen Studie mit einem biomimetischen, zahnfarbenen und fluoreszierenden Keramikabutment konnten sie zeigen, dass sich der Helligkeitswert des periimplantären Gewebes nicht mehr signifikant von dem des Nachbarzahns unterschied [21] (Abb. 9). Abb. 9: Ästhetischer Misserfolg trotz vollkeramischer Versorgung, bedingt durch mangelnde Gewebestabilität. Auch weiße Abutments sind bei Exposition ästhetisch problematisch. Garant für perfekte Ästhetik. Patienten haben eine andere Wahrnehmung in Bezug auf dentale implantologische Restaurationen als Zahnärzte, allerdings kann diese individuell sehr unterschiedlich sein und wird durch soziokulturelle Einflüsse geprägt. Zahnarzt und Zahntechniker befinden sich in einem Spannungsfeld zwischen der hohen Erwartungshaltung an die Implantatversorgung, die sich einerseits mit der natürlichen Dentition und andererseits mit den anatomisch-biologischen Limitationen vergleichen muss, die sich häufig in einer insuffizienten periimplantären Weichgewebssituation äußern. Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Arndt Happe Schützenstraße 2, 48143 Münster [email protected], www.dr-happe.de Literatur bei den Verfassern Goldenes Doktordiplom Die Charité ehrt seit vielen Jahren ihre Alumni, die vor 50 Jahren an der Charité promoviert haben, mit der Zusammenfassung Patienten beurteilen den Erfolg von Implantatversorgungen meist aufgrund des ästhetischen Ergebnisses, daher wurde die Ästhetik auch von akademischer Seite zunehmend als Erfolgskriterium anerkannt. Aber gerade im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich gibt es viele Faktoren, die das Ergebnis negativ beeinflussen können. Dazu zählen neben anatomisch-biologischen auch chirurgische, prothetische und materialkundliche Aspekte. Vollkeramische Versorgungen sind nicht per se ein Vergabe einer „Goldenen Doktorurkunde“. In diesem Jahr erfolgt dies wieder im Rahmen eines großen Festakts im Konzerthaus am Gendarmenmarkt in BerlinMitte. Leider ist der Kontakt zu so mancher Kollegin/ manchem Kollegen verloren gegangen. Sollten Sie vor etwa 50 Jahren in Berlin promoviert haben oder jemanden kennen, für den das zutrifft, melden Sie sich bitte im Promotionsbüro der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Telefon 030 450576-018/-016. Redaktion