Thrombosemanagement mit NMH – Wichtiges worauf Sie achten sollten Thrombosemanagement mit niedermolekularem Heparin (NMH) bei Niereninsuffizienz: Worauf Sie unbedingt achten sollten. Beantworten Sie die Frage, ob niedermolekulare Heparine bei Niereninsuffizienz überhaupt eingesetzt werden dürfen, auch mit „Ja“? Dann können Sie heute überprüfen, ob Sie alle wichtige Punkte beachten. Warum müssen Sie beim Einsatz von niedermolekularem Heparin (NMH) an die Nierenfunktion denken? 1.) NMH werden überwiegend renal eliminiert. 2.) Ist die Nierenfunktion eingeschränkt, kann der Wirkstoffspiegel nach wiederholter Verabreichung des NMH über den therapeutischen Bereich hinaus ansteigen. 3.) Die NMH-Kumulation wiederum steigert die anti-Faktor-Xa-Aktivität… 4.)…und kann das Blutungsrisiko erhöhen. Das Ausmaß dieses Effektes hängt vom Grad der Nierenfunktionsstörung und von der applizierten NMH-Gesamtdosis ab. Daher muss bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion die NMH-Dosis entsprechend angepasst werden. Wie verhält sich das Thromboembolierisiko mit zunehmendem Lebensalter? Das Thromboembolierisiko nimmt mit steigendem Lebensalter exponentiell zu. Fortgeschrittenes Lebensalter (> 75 Jahre) gilt als eigenständiger Risikofaktor für eine venöse Thromboembolie (VTE)2. Nicht zu vergessen ist, dass weitere Faktoren dieses Risiko für eine VTE zusätzlich erhöhen können. Niereninsuffizienz – besonders ältere Menschen sind betroffen - Mit fortschreitendem Alter verringert sich die glomeruläre Filtrationsleistung (GFR) der Niere bereits unter physiologischen Umständen, ohne dass eine Nierenerkrankung die Ursache hierfür sein muss. - Nach Schätzungen leben in Deutschland etwa 165.000 Menschen mit einer schweren Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30ml/min)3 - In der Gruppe der über 70-jährigen Personen ist der Anteil mit schwerer Niereninsuffizienz im Vergleich zu den unter 70-jährigen 6,5-mal höher4. Fazit: Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion gilt besonders: Nutzen und Risiken der Indikation von NMH sorgfältig abwägen! Bitte beantworten Sie folgende Fragen: So beurteilen Sie einfach die Nierenfunktion im praktischen Alltag Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) ist ein recht genaues Maß für die Nierenfunktion. Die exakte Messung der GFR ist allerdings recht aufwändig. Im klinischen Alltag bietet die renale Kreatinin-Clearance zur Abschätzung der GFR (und damit der Nierenfunktion) eine ausreichende Genauigkeit. Die GFR kann anhand der Kreatinin-Clearance z. B. mit der Formel nach Cockroft-Gault nach Bestimmung der Serum-Kreatinin-Konzentration abgeschätzt werden.5 Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist in Abhängigkeit vom Stadium der Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung erforderlich. Fazit NMH-Einsatz bei Niereninsuffizienz - bitte beachten Sie: Die Dosis muss der eingeschränkten Nierenfunktion angepasst werden! Wie sind die Grenzwerte für die Stadien der Niereninsuffizienz laut National Kidney Foundation (NKF)4 definiert? Was muss konkret beim NMH-Einsatz bei Niereninsuffizienz beachten werden? • • • • • Besondere Überwachung der Patienten ist erforderlich! Die Behandlung von Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion mit niedermolekularem Heparin muss durch Kontrollen des anti-Faktor-XaSpitzenspiegels überwacht werden. Der anti-Faktor-Xa-Spitzenspiegel sollte etwa 4 Stunden nach der s. c.-Applikation gemessen werden. Der Zielbereich liegt unter prophylaktischer Dosierung unterhalb des Zielbereiches, der bei therapeutischer Dosierung des NMH anzustreben ist. Die erste Kontrolle des anti-Faktor-Xa-Spiegels sollte nach der zweiten bis dritten Applikation des NMH erfolgen. 6 Achten Sie verstärkt auf Blutungszeichen! Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen! Zusammenfassung Denken Sie bei der Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) im Rahmen des Thrombosemanagements daran, dass…. • • • • …ältere Menschen häufiger von einer Niereninsuffizienz betroffen sind. 4 …gerade bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Nutzen und Risiken der NMH-gabe sorgfältig abzuwägen sind, … bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion die NMH-Dosis entsprechend reduziert werden muss 4,5 und… …eine besonders sorgfältige Überwachung der Patienten einschließlich Kontrollen des anti-Faktor-Xa-Spiegels erforderlich ist! 6 Vielleicht fragen Sie sich nun, wie die Anpassung der Dosis für Enoxaparin (CLEXANE®), eines der am häufigsten eingesetzten niedermolekulare Heparine, bei Patienten mit Niereninsuffizienz aussieht. Eine praktische Unterlage finden Sie hier unter www.doccheck.com/de/file/download/resource/32166/. Weiteres Wissen zu Praxismanagement und Medizin finden Sie auf www.arztwelt., der Wissensinitiative von Sanofi für Hausärzte. Mit besten Grüßen aus Berlin Ihr Roland A. Krauth Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Da ist mir noch etwas eingefallen. Weitere medizinische Informationen zur Anwendung von Enoxaparin sowie Service für Sie (Apps und Antworten auf Fachfragen) und Ihre Patienten (Broschüren und Gerinnungsausweis Thrombophilie) finden Sie unter https://www.thromboseportal.de/Login.htm?ID=16&login_action=login&RQS=SUQ9MTc4&MID=178 Einen Beitrag zu den Thrombose Apps von Sanofi für Ärzte finden Sie unter http://www.doccheck.com/de/file/download/resource/18093/. Referenzen 1. Anderson et al., Arch Intern Med. 1991 May; 151(5): 933-8. 2. Alikhan et al., Arch Intern Med. 2004; 164: 963-968. 3. Klingel, Gefäßmedizin.net 2007;3: 60-71 4. National Kidney Foundation, Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1): 46-75 5. Cockroft, Gault, Nephron 1976;16: 31-41. 6. Hulot et al., Clin Pharmacol Ther 2005; 77: 542-52