Notfall-EKG-Diagnostik

Notfall-EKG-Diagnostik
bvmd Bundeskongress
Notfall-EKG-Diagnostik
Was dürfen Sie erwarten?

Wdh. Systematische EKG-Auswertung
 Analyse
von „Notfall-EKGs“
 Vorhofflattern
und Vorhofflimmern
 AV-Blockierungen
 akuter Myokardinfarkt
 Ventrikuläre Tachykardien / Torsade de Pointes /
Kammerflattern / Kammerflimmern
 Lungenembolie
 Elektrolytstörungen
 Schrittmacher-EKGs
 Auswertung
von EKG-Beispielen
1
Notfall-EKG-Diagnostik
Systematische EKG-Auswertung
1. Rhythmus, Frequenz
 2. AV-Überleitung
 3. Lagetyp
 4. QRS-Komplex
 5. ST-Streckenveränderungen
 6. T-Welle
 7. Extrasystolen

Notfall-EKG-Diagnostik
Was dürfen Sie erwarten?

Wdh. Systematische EKG-Auswertung
 Analyse
von „Notfall-EKGs“
 Vorhofflattern
und Vorhofflimmern
 AV-Blockierungen
 akuter Myokardinfarkt
 Ventrikuläre Tachykardien / Torsade de Pointes /
Kammerflattern / Kammerflimmern
 Lungenembolie
 Elektrolytstörungen
 Schrittmacher-EKGs
 Auswertung
von EKG-Beispielen
2
Notfall-EKG-Diagnostik
Vorhofflattern

Kreisende Erregung im rechten Vorhof (bei
typischem Flattern) mit einer Frequenz von 220350/min (auch höhere Frequenzen mgl.)

Regelmäßige Überleitung, Beziehung
Vorhoferregung und QRS-Komplex immer
gleich, sägezahnartige Flatterwellen in II, III, aVF
(typisches Flattern)

Bei Belastung oder unter vagolytischer
Medikation kann es durch Verbesserung der AVLeitung zu einer 1:1-Überleitung kommen ->
hohe Kammerfrequenzen, Gefahr der kardialen
Dekompensation!
Notfall-EKG-Diagnostik
Typisches Vorhofflattern
rechter Vorhof
linker Vorhof
3
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
4
Notfall-EKG-Diagnostik
Vorhofflimmern

Ungeordnete Vorhoferregungen („chaotisch“)
 Keine
P-Wellen!, „unruhige“ isoelektrische Linie

Überleitung auf die Kammern erfolgt unregelmäßig
(„absolute Arrhythmie“)

Kammerfrequenz ist von Leitungskapazität des AVKnotens abhängig
 z.B.
Hf 30/min: Bradyarrhythmia absoluta
 z.B. Hf 180/min: Tachyarrhythmia absoluta
Notfall-EKG-Diagnostik
5
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
AV-Blockierungen


AV-Block I°: Verlängerung der PQ-Zeit >200ms
AV-Block II°
 „Typ
I“ oder „Typ Wenckebach“: Verlängerung der PQZeit von Schlag zu Schlag bis eine AV-Überleitung
ausfällt
 „Typ II“ oder „Typ Mobitz“: intermittierender Ausfall einer
AV-Überleitung (jede 3., 4. oder 5. Überleitung)
 Sonderform „2:1 Block“: nur jede 2. P-Welle wird
übergeleitet

AV-Block III°: keinerlei Überleitung der
Vorhoferregungen auf die Ventrikel, Ersatzrhythmus
notwendig! Vorhöfe und Kammern schlagen
unabhängig voneinander.
6
Notfall-EKG-Diagnostik
Erregungsleitungssystem
Notfall-EKG-Diagnostik
AV-Blockierungen

AV-Block II°, Typ Wenckebach (Mobitz I)
 Verlängerung
der PQ-Zeit von Schlag zu Schlag
bis eine AV-Überleitung ausfällt
 entstehende Kammerpause ist kürzer als das
Doppelte eines PP-Abstandes
 meist nodale Blockierung
 häufig asymptomatisch
 bessert sich i.d.R. bei vagolytischer Medikation
(Atropin) und Belastung
 keine Schrittmacher-Indikation, solange
asymptomatisch
7
Notfall-EKG-Diagnostik
AV-Blockierungen

AV-Block II°, Typ Mobitz (Mobitz II)
 intermittierender
Ausfall einer AV-Überleitung
(jede 3., 4. oder 5. Überleitung) ohne vorherige
Änderung der PQ-Zeit
 entstehende Kammerpause entspricht dem
Doppelten eines PP-Abstandes
 Infranodale Blockierung (ca. 15% im HIS-Bündel,
85% infrahisär)
 Cave: kann sich bei vagolytischer Therapie oder
Belastung verschlechtern!
 aufgrund schlechterer Prognose (Übergang in
AV-Block III° häufig) Schrittmacherindikation
Notfall-EKG-Diagnostik
8
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
9
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
RCX
RCA
LAD
10
Notfall-EKG-Diagnostik
Akuter Myokardinfarkt
Def.: Myokardnekrose infolge einer kritischen
Herabsetzung (oder Erliegen) der
Blutversorgung eines Muskelbezirkes
 Klinik und EKG gehen den serologischen
Infarktparametern voraus

 Bei
typischer Klinik und EKG nicht auf das Labor
warten!

EKG in 50-70% der akuten Myokardinfarkte
typisch verändert.
Notfall-EKG-Diagnostik
Akuter Myokardinfarkt
(ST-Hebungsinfarkt - STEMI)


Neue ST-Hebung >0,1mV (>0,2mV in V1-V3) in 2
oder mehr benachbarten Ableitungen
ST-Hebung entsteht durch sog. „Verletzungsstrom“
 „hyperakutes
T“ und ST-Alterationen zeigen
Myokardverletzung / metabolische Myokardstörung an →
reversibel


Q ist Ausdruck einer Muskelnekrose
→ irreversibel!
Als Komplikationen können u.a. AV-Blockierungen,
ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern etc.
auftreten.
11
Notfall-EKG-Diagnostik
Akuter Myokardinfarkt
(ST-Hebungsinfarkt - STEMI)
Notfall-EKG-Diagnostik
Akuter Myokardinfarkt
(ST-Hebungsinfarkt - STEMI)
12
Notfall-EKG-Diagnostik
Zuordnung der Infarktgefäße
Notfall-EKG-Diagnostik
Zuordnung der Infarktlokalisation
13
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
14
Notfall-EKG-Diagnostik
Infarktdiagnostik bei Schrittmacher-EKG
Auf Veränderungen achten!
Notfall-EKG-Diagnostik
Ventrikuläre Tachykardien
QRS-Komplexe > 120ms (breit)
 VTs entstehen häufig durch Re-Entry im
Ventrikel

 z.B.
bei Ischämie: schnelle Leitung um den
ischämischen Bezirk herum, langsame Leitung
durch die Ischämie zurück
konstante Zykluslänge
 meist monomorph
 Gefahr der Degeneration zum Kammerflattern
und Kammerflimmern

15
Notfall-EKG-Diagnostik
Ventrikuläre Tachykardien

Beweisende Kriterien:




AV-Dissoziation (P-Wellen erscheinen unabhängig von den
Kammerkomplexen)
„Capture beats“ (einfallende normale Schläge, regelrecht über AVKnoten übergeleitet)
„Fusionsschläge“ (Kombinationsschläge von normal übergeleiteten
Erregungen und VT)
Aber: auch ohne beweisende Kriterien ist
eine VT wahrscheinlich
regelmäßige Breitkomplextachykardie bei
bekannter Herzerkrankung muss bis zum Beweis
des Gegenteils als VT angenommen werden
 jede
Notfall-EKG-Diagnostik
16
Notfall-EKG-Diagnostik
AV-Dissoziation
1 x PP-Abstand
Notfall-EKG-Diagnostik
Therapie von ventrikulären Tachyk.

Defibrillator bereitstellen


Kardioversion ist die sicherste Variante!
Bei hämodynamisch stabiler VT ist ein
Antiarrhythmika-Versuch gestattet:
Amiodaron (300-450mg als Infusion i.v.)
 Lidocain (bei schnellen VTs)
 Ajmalin (Cave: stark negativ inotrop!)
 Kein Verapamil!

17
Notfall-EKG-Diagnostik
Torsade de Pointes - Tachykardie
auch: „Spitzenumkehrtachykardie“,
polymorphe Kammertachykardie
 beginnt fast immer mit einer spät einfallenden
Extrasystole
 Wechsel des Vektors alle 5-10 Schläge
 meist bei Patienten mit Long-QT-Syndrom
 häufig selbstlimitierend, Übergang in
Kammerflimmern jedoch möglich

Notfall-EKG-Diagnostik
18
Notfall-EKG-Diagnostik
Kammerflattern
Kammerfrequenz meist >250/min
 noch regelmäßig voneinander abgrenzbare
QRS-Komplexe
 keine eindeutige isoelektrische Linie mehr zu
identifizieren (Unterscheidung zwischen
Erregung und Erregungsrückbildung nicht
mehr möglich)

Notfall-EKG-Diagnostik
19
Notfall-EKG-Diagnostik
Kammerflimmern
keine regelrechten QRS-Komplexe mehr
erkennbar
Flimmerwellen
 Hämodynamisch resultiert ein Herzstillstand!
 Kammerflimmern ist die Haupttodesursache
während der Prähospitalphase beim akuten
Myokardinfarkt.

Notfall-EKG-Diagnostik
Kammerflimmern
20
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
21
Notfall-EKG-Diagnostik
Lungenembolie

EKG-Zeichen sind lediglich Hinweise und
nicht beweisend!
 Rechtsdrehung
des Lagetyps
 SI-QIII-Konfiguration
 neuer (in)kompletter Rechtsschenkelblock
 neue T-Negativierung in V1-V3
 neu aufgetretenes Vorhofflattern / ~flimmern

Zur Diagnosestellung einer Lungenembolie
reicht das Ekg allein nicht aus!
Notfall-EKG-Diagnostik
Elektrolytstörungen - Kalium


Kalium ist am Aufbau des Membran-Potentials der
Kardiomyozyten beteiligt.
Hypokaliämie
 zunehmende T-Wellen-Abflachung
 ST-Senkung mgl., präterminale T-Negativierung
 Ausbildung einer U-Welle, T-U-Verschmelzung
 gehäuft Extrasystolen, ggf. VTs

Hyperkaliämie
 breite und kleine P-Wellen, Vorhofstillstand mgl.
 PQ-Zeit verlängert bis AV-Block III°
 verbreiterte QRS-Komplexe
 hohe, spitze T-Wellen (milde Hyperkaliämie)
 Verbreiterung
und Abflachung der T-Welle, vollständiger
T-Wellen-Verlust möglich
 diastolischer Kammerstillstand, Kammerflimmern
22
Notfall-EKG-Diagnostik
Hypokaliämie
Notfall-EKG-Diagnostik
Hyperkaliämie
23
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
Schrittmacher…

…sollen Verzögerungen oder Ausfälle des
Reizbildungs- und Erregungsleitungssystems
kompensieren

unterschiedliche Arten
 1-Kammer-PM
(z.B. Vorhof oder rechte Kammer)
 2-Kammer-PM (Vorhof und rechte Kammer)
 3-Kammer-PM (Vorhof und re + li Kammer)

ICDs verfügen zusätzlich über antitachykarde
Algorithmen (Stimulation / Schock)
24
Notfall-EKG-Diagnostik
Schrittmacher: Elektrodenlage
Quelle: Schweizerische Herzstiftung (www.swissheart.ch)
Notfall-EKG-Diagnostik
Stimulationsart
unipolar
bipolar
(+)
(+)
(-)
(-)
25
Notfall-EKG-Diagnostik
Wann welcher Schrittmacher?

z.B. AV-Block III°

z.B. Bradyarrhythmia absoluta
Notfall-EKG-Diagnostik
So sollte es aussehen…
26
Notfall-EKG-Diagnostik
AV-sequenzielle Stimulation, HF 60/min, überdreht linkstypisch, sekundäre
Erregungsrückbildungsstörungen, regelrechte Aggregatfunktion.
Notfall-EKG-Diagnostik
Stolperfalle: bipolare Stimulation
27
Notfall-EKG-Diagnostik
Störung der Wahrnehmung
Undersensing
Notfall-EKG-Diagnostik
Störung der Wahrnehmung
Oversensing
28
Notfall-EKG-Diagnostik
Schockabgabe von ICDs
Prozedere:
 Anamnese (warum ICD?), 12-Kanal-EKG

 Vorstellung
in der Klinik (bei typischer Klinik mit
Vorankündigung)
 bei
inadäquaten Schocks
Magnetauflage (deaktiviert antitachykarde
Algorithmen)
 ständige Überwachung!

Notfall-EKG-Diagnostik
Transthorakale Stimulation

Indikation
 Bradykarde
Rhythmusstörungen, die mit
RR-Abfall
 Linksherzinsuffizienz
 Bewußtseinstrübung oder
 kardialen Ischämiesymptomen einhergehen


Keine Indikation bei
 asymptomatischer
Bradykardie
 tachykarden Rhythmusstörungen
29
Notfall-EKG-Diagnostik
Transthorakale Stimulation

Durchführung
 ggf.
Haare abschneiden (nicht rasieren!)
 Elektrodenposition vorzugsweise anteriorposterior
 Schrittmacherfrequenz auf 60-80/min
 Stromstärke erhöhen (meist 40-70mA)

bei Ankopplung um weitere 10mA erhöhen
 Analgosedierung
fast immer notwendig!
Notfall-EKG-Diagnostik
Was dürfen Sie erwarten?

Wdh. Systematische EKG-Auswertung
 Analyse
von „Notfall-EKGs“
 Vorhofflattern
und Vorhofflimmern
 AV-Blockierungen
 akuter Myokardinfarkt
 Ventrikuläre Tachykardien / Torsade de Pointes /
Kammerflattern / Kammerflimmern
 Lungenembolie
 Elektrolytstörungen
 Schrittmacher-EKGs
 Auswertung
von EKG-Beispielen
30
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG eines 78jährigen Patienten; Angabe aus dem Pflegeheim: Patient sei seit
gestern abend deutlich verlangsamt und müde
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung: Kammerersatzrhythmus bei AV-Block III° und Sinusrhythmus,
(linksschenkelblockartig deformiert, sek. Erregungsrückbildungsstörungen), HF ca.
38/min, keine Extrasystolen.
31
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG eines 38jährigen Mannes, Vorstellung bei plötzlich aufgetretener Dyspnoe
und thorakalem Engegefühl, Z.n. längeren Motorradtouren am Wochenende
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
tachykarder Sinusrhythmus, HF ca. 100/min, Rechtstyp, SI-QIII-Konfiguration,
inkompletter Rechtsschenkelblock, verzögerte R-Progression bei R/S-Umschlag V4/V5,
S-Persistenz bis V6, keine signifikanten ST-Strecken-Veränderungen, keine
signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen.
Dgn: Rechtsherzbelastung im Rahmen einer Lungenembolie
32
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
SR, AV-Block III°,
suprabifurkaler
Ersatzrhythmus,
2 ventrikuläre
Extrasystolen
(Bigeminus),
Auslösung einer
Torsade de PointesTachykardie durch
„R auf T-Phänomen“
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG eines 74jährigen Mannes mit starken retrosternalen Schmerzen, nicht
atemabhängig
33
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
tachykarder Sinusrhythmus, HF ca. 100/min, Steiltyp, QRS-Komplex normal breit,
sign. ST-Hebung in II, III, aVF, V4-V6, spiegelbildliche Veränderungen (ST-Senkungen)
in I, aVL, V1-V3; 1 ventrikuläre Extrasystole
Dgn: akuter Myokardinfarkt, inferior
Notfall-EKG-Diagnostik
34
Notfall-EKG-Diagnostik
F
C
F
F
F
EKG einer 26jährigen Patientin, seit Geburt ihres Kindes gehäuft „Herzrasen“
Befundung:
Ventrikuläre Tachykardie (Rechtstyp, linksschenkelblockartig), HF ca. 150/min,
sek. Kammerendteilveränderungen
Beweisende Kriterien: AV-Dissoziation ( P-Wellen), 4 Fusionsschläge, 1 Capture Beat
Notfall-EKG-Diagnostik
Asystolie – Reanimation!
35
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
36
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG eines 51jährigen Opernbesuchers, klagt über (orthostatischen?) Schwindel
und Kraftlosigkeit
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
Sinusrhythmus, HF ca. 40/min, AV-Block II° mit 2:1 Überleitung, PQ-Zeit bei Überleitung
260ms, Steiltyp, Rechtsschenkelblock, SI-QIII-Konfiguration; S-Persistenz bis V6, keine
akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen.
37
Notfall-EKG-Diagnostik
92jährige Pat. fällt im Pflegeheim mit bradykardem Puls auf
Bradykarde VOO-Stimulation bei Batterieerschöpfung
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
Kammerflimmern, Beendigung durch Defibrillation.
38
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
39
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
Sinusrhythmus, HF ca. 60/min, AV-Block II° Typ Wenckebach, Steiltyp, QRS-Komplex
normal breit, regelrechte R-Progression, sign. ST-Hebung in II, III, aVF, spiegelbildliche
Veränderungen (ST-Senkungen) in V2/V3, keine Extrasystolen.
Dgn: akuter Hinterwandinfarkt
Notfall-EKG-Diagnostik
40
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
12mg Adenosin
Befundung:
Vorhofflattern vom common-type (gewöhnliches Vorhofflattern) mit 2:1 Überleitung
(gelegentlich 3:1), HF ca. 150/min, überdrehter Linkstyp, Rechtsschenkelblock,
linksanteriorer Faszikelblock, verzögerte R-Progression, R/S-Umschlag V4/V5, SPersistenz bis V6, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine
Extrasystolen.
41
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG-Aufzeichnung eines Monitors auf der Intensivstation, mehrfach Alarm gegeben.
Befundung:
Sinusrhythmus, Linkstyp, HF ca. 90/min, Q II, III und aVF als Hinweis auf stattgehabten
Hinterwandinfarkt, 1 spät einfallende VES mit Auslösung einer nicht anhaltenden
ventrikulären Tachykardie – HF ca. 250/min.
Notfall-EKG-Diagnostik
61jähriger Patient alarmiert den RD bei Palpitationen
42
Notfall-EKG-Diagnostik
Am ehesten Schrittmacher-vermittelte Tachykardie bei VHTachykardie (Überleitung einer schnellen Vorhoffrequenz)
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG einer 58jährigen Patientin, Vorstellung in ZNA bei Schwindel
43
Notfall-EKG-Diagnostik
Notfall-EKG-Diagnostik
Sinusrhythmus und AV-Block III°, suprabifurkaler Ersatzrhythmus, HF 50/min, Indifferenztyp, QRSKomplex 80ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V2/V3, biphasisches T mit terminaler
T-Negativierung in V1-V6, keine Extrasystolen.
44
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG eines 70jährigen Patienten, bekannte Niereninsuffizienz, Einweisung bei
zunehmender Somnolenz
Notfall-EKG-Diagnostik
SR mit P-Wellen-Abflachung (quasi nicht sichtbar), überdrehter Linkstyp, QRS-Verbreiterung auf
150ms, Rechtsschenkelblock mit sek. Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6 bei
LAHB, spitze T-Wellen in II, III, aVF, V5 und V6. Keine Extrasystolen.
Dgn: ausgeprägte Zeichen einer Hyperkaliämie, Potentiell lebensbedrohlich!
45
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG einer 45jährigen Patientin, Vorstellung durch den Rettungsdienst (diesen
informiert bei „Herzrasen“)
Notfall-EKG-Diagnostik
Regelmäßige Tachykardie, HF ca. 230/min (im EKG-Streifen des RD 250/min), Indifferenztyp,
QRS-Komplex 90ms breit, R/S-Umschlag zw. V4/V5, tachykardiebedingte ST-Senkungen in I, II,
aVL, aVF, V2—V6, keine Extrasystolen.
Was nun tun?
Bemerkung: Eine ventrikuläre Tachykardie ist bei schmalem QRS-Komplex ausgeschlossen.
46
Notfall-EKG-Diagnostik
Gabe von 12mg Adenosin, dabei Demaskierung eines Vorhofflatterns.
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG eines 74jährigen
Mannes mit retrosternalem
Druck
47
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
Sinusrhythmus, HF ca.
97/min, überdrehter
Linkstyp, QRS-Komplex
ca. 110ms, inkompletter
Rechtsschenkelblock,
R-Reduktion in V5 und
V6, S-Persistenz bis V6
bei linksanteriorem
Hemiblock, konvexe STHebung in I, aVL, V2-V6,
keine Extrasystolen.
Diagnose:
akuter Myokardinfarkt,
Vorderwand
Notfall-EKG-Diagnostik
48
Notfall-EKG-Diagnostik
Klinik: progrediente Belastungsdyspnoe
VVI-Stimulation bei SR (falscher Schrittmacher? Not-VVI-Modus?)
Notfall-EKG-Diagnostik
Routine-EKG eines 62jährigen Patienten, Z.n. M. Hodgkin mit thorakaler
Bestrahlung vor 12 Jahren, rez. Dyspnoe, keine Angina pectoris.
49
Notfall-EKG-Diagnostik
Befundung:
tachykarder Sinusrhythmus, HF ca. 120/min, Indifferenztyp, allgemeine Niedervoltage,
QRS-Komplex schmal, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V3/V4, T-WellenAbflachung über allen Ableitungen, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen.
Dgn: Niedervoltage bei Perikarderguss, Tachykardie bei Perikarderguss
Notfall-EKG-Diagnostik
EKG eines 48jährigen Patienten, Vorstellung in ZNA mit Herzrasen
50
Notfall-EKG-Diagnostik
Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, mittlere HF ca. 152/min, Indifferenztyp,
QRS-Komplex 90ms, verzögerte R-Progression mit R/S-Umschlag bei V4/V5, keine
akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen.
Notfall-EKG-Diagnostik
(temp.) VVI-Schrittmacher mit Sensing- und Stimulationsverlust
(falsch programmiert ?)
51
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
52

Download Report