Anmeldung zur Fluoreszenzangiographie Bereits per Fax angemeldet Patientendaten Ja Nein Name, Vorname Geburtsdatum Adresse Telefon Natel Krankenkasse, Versicherungsnummer Diagnose Anamnese Fragestellung Visus rechts links Skizze R L Untersuchungsauftrag Fluoreszenzangiographie Fluoreszenzangiographie Beginn rechts Beginn links Zusätzliche Indocyanin-GrünAngiographie Ja Nein Makula Papille Einnahme von Betablockern Ja Nein Schwangerschaft Ja Nein Konsultation erwünscht Ja Nein Direkt für Therapie aufbieten, falls indiziert Ja Nein Befundung durch Dr. med. Thölen Dr. med. Zawinka med. pract. Haydon Panorama keine Präferenz Bemerkungen Datum Limmatquai 4 Stempel und Unterschrift CH-8001 Zürich T 044 250 95 00 F 044 250 95 01 [email protected]
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