Fall Als Notfall im Spital und plötzlich verwirrt. Das Delirium, ein häufiges Krankheitsbild im Alter Seniorenuniversität Bern 04.12.2015 PD Dr. med. Thomas Münzer Chefarzt Geriatrische Klinik Präsident Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter St. Gallen [email protected] Fall • Im Kantonsspital • • • • Mann, geb. 1934, Österreicher Lastwagenmonteur, eigene Garage Verheiratet, 1 Sohn Geht regelmässig an den Stammtisch (Wein, Bier) • Auf dem Heimweg Sturz auf den Kopf – Hirnblutung – Keine Operation Fall • Im Verlauf Hirnleistung besser – Wechselnd wach/schlafend • Gangbild stabiler – Hirnleistung stark schwankend • Macht komische Witze – Schwere Gangstörung, Sturzgefahr – Kann sich nicht an Abmachungen halten • Was ist das? – Gedächtnistest bei Eintritt 12/30 Punkten – Gedächtnistest im Verlauf 25/30 Punkten • Gespräch mit Ehefrau – Schon zuhause Gedächtnisprobleme 1 Hippokrates schrieb: Obelix sprach : „Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis und • Lira: lat. die Ackerfurche akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten… mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu • de lira esse Delirant isti Romani • aus der Furche sein von der Wand pflücken. All diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich.“ Definition Delirium • Plötzlich einsetzende Hirnfunktionsstörung – Bewusstsein schwankend / Halluzinationen – Gedächtnis eingeschränkt – Störung im Tag Nachtrhythmus – Angst (Beissen, Schlagen, Kratzen, Schimpfen) – Unruhe (Nesteln), Gehdrang • «Plötzlich ein anderer Mensch» • delirare • aus der Spur geraten sein, spinnen Zahlen generell • 1/3 bei Eintritt delirant • 1/3 während des Aufenthaltes im Spital • 1/3 bei Eintritt oder im Verlauf • Bis zu 70% werden nicht erkannt! • Schwankender Verlauf 2 Kosten • USA 50% aller Pflegetage bei Personen über 65 – 189 Mia USD/a Folgen • Das Auftreten eines Delirs bedeutet: – mehr Pflegetage – höhere Pflegebedürftigkeit anschliessend • 170 Mia € /Jahr in 18 EU Ländern – erhöhtes Risiko für Pflegeheimaufenthalt • Schweiz 926 Mio CHF/ Jahr – erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Diagnose • Delirpatienten müssen auf die Demenz Intensivstation Risikofaktoren • • • • • • Ursache??? Alter männliches Geschlecht vorbestehende Gedächtnisstörung/Demenz Beeinträchtigung im Hören / Sehen Viele Krankheiten Medikamente – Psychopharmaka, Schlafmittel • Substanzmissbrauch oder Entzug Crit Care Clin 24 (2008) 798-856 3 Anfälligkeit und Auslöser Ursachen Acetylcholin GABA Starke Auslöser Niedere Anfälligkeit Schwache Auslöser Sauerstoffmangel Hirnstoffwechsel Durchblutung gestört Verletzung / Operation Fieber Infektionskrankheit Medikamente Medikamentenentzug Dopamin Serotonin Hohe Anfälligkeit Cortisol Lancet 2014; 383: 911–22 Im Alter SAA und Delir • Acetylcholinmangel • Abnahme des Hirnstoffwechsels • Sauerstoffversorgung des Gehirns • Durchblutung des Gehirns • Sauerstoff-Radikale • Anticholinerge Aktivität (SAA) überwiegend Am J Ger Psychiatry 1998;6(1):31-42 4 Medikamente Formen des Delirs • High Risk – Morphium-ähnliche, Parkinson, SchlafBeruhigungsmittel, Antidepressiva • Medium Risk – Alpha-Blocker (Prostata), Mittel gegen Schizophrenie, Digoxin, Rheumamittel • Low Risk – ACE Hemmer, Antihistaminika, CaKanablocker, Antibiotika, Diuretika • Hyperaktives Delir, z.B. Alkoholentzug (ca. 15%) • Unruhe, erhöhte Irritierbarkeit, Halluzinationen, Angst, schneller Puls, Schweissausbrüche • „Dopaminexzess“ • Hypoaktives Delir, z.B. nach Hirnschlag (ca. 25%) • scheinbare Bewegungsarmut, kaum Kontaktaufnahme, Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen deutlich, kaum schneller Puls, Schweissausbrüche • „Dopamimangel“ • Gemischtes Delir Crit Care Clin 24 (2008) 798-856 Was machen wir in unserem Spital? Was es sonst sein kann • Demenz • • • • • • • • • • Schläfrigkeit Konzentrationsstörung Beendet Fragen oder Antworten nicht Inadäquate Antworten Reagiert verlangsamt auf Aufträge Örtliche Desorientierung Zeitliche Desorientierung Nesteln Inadäquate Emotion Halluzination – Entwicklung über Jahre, selten Halluzinationen, Bewusstseinstrübung und Störungen des zirkardianen Rhythmus treten spät im Verlauf auf Punktesystem 3x / Tag • Depression – allmählicher Beginn, allmähliche Entwicklung, keine Bewusstseinstrübung, normaler zirkardianer Rhythmus, sehr selten Halluzinationen; Gedächtnisstörungen und Wahnerleben bei sehr schweren Erkrankungen 5 Therapie Grundlagen • Erkennen • Ursachenabklärung, Anamnese • Betreuen • Behandeln Medikamente Wir geben Medikamente gegen Delir, die meist nicht hierfür zugelassen sind. Therapie • Betreuen – Reizabschirmung – Realitätsorientierung – freundliche und klare Kommunikation – Stabilisierung sensorischer Defizite – Einbezug und Aufklärung und Betreuung der Angehörigen • Kausale Therapie wo möglich • Schlaf, Angst und Aggressivität behandeln Was nun? • HELP – Hospital Elder Life Program (USA) – Multikomponenten Strategie • Klinisch und finanziell effektiv Es gibt nur sehr wenige Studien, die die Wirksamkeit von Medikamenten gegen Delirien wissenschaftlich belegen. Lancet 2014; 383: 911–22 Wenn Medikamente: So wenig und so kurz wie nötig. Angst, Aggressivität, Unruhe, Schlafstörung. – Massnahmen bei Patienten • • • • • Orientierungshilfen Reduktion von Substanzen mit Wirkung im Gehirn Frühmobilisation Adäquate Ernährung und Flüssigkeit Korrektur von sensorischen Defiziten – Geriatrische Konsilien 6 Zusammenfassung • Plötzlich eintretendes Krankheitsbild unterschiedlicher Gestalt und Ausprägung • Die Ursachen sind vielfältig und meist multifaktoriell, ein Risikofaktor ist das Alter • Bis zu 40% der Patienten erleiden im Spital (und nach Entlassung) ein Delir • Bis zu 70% Delirien werden nicht erkannt • Rund 40 % sind verhinderbar • Medikamente: eher nein! 7
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