Sehr geehrter Patient, auch im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung ist es wichtig über Ihren Gesundheitszustand bestmöglich informiert zu sein. Das Praxisteam bittet Sie daher, nachfolgende Fragen sorgfältig zu lesen und zu beantworten. Dr. Claudia Wünsch-Roppel Zahnärztin Immunschwäche Einnahme von Cortison Zustand nach Organtransplantation AIDS Sind Sie schwanger? ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein Welcher Monat? Rauchen Sie? ¨ ja ¨ nein Sonstige Erkrankungen ¨ ja ¨ nein Anamnesebogen Name, Vorname: Telefon: Geburtsdatum: Hausarzt: Versicherung: ¨ gesetzlich (AOK, DAK usw.) ¨ Zusatzversicherung ¨ Beihilfe/Post ¨ Basistarif ¨ Privatversicherung Gefäße Schlaganfall Thrombosen Stoffwechsel Diabetes melitus Typ1 Diabetes melitus Typ2 Schilddrüsen-Unterfunktion Schilddrüsen-Überfunktion ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein Atemwege/Lunge Asthma Tuberkulose ¨ ja ¨ nein Welche? ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein Sonstige Medikamente ¨ ja ¨ nein Welche? Allergien/Überempfindlichkeit ¨ ja ¨ nein gegen Medikamente Welche? Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten: Herz/Kreislauf Herzfehler Angina Pectoris Herzinfarkt Herzmuskelentzündung Künstliche Herzklappe Herzschrittmacher Herzrhytmusstörungen Zu hoher Blutdruck Zu niedriger Blutdruck Nerven/Gemüt Krampfanfälle (Epilepsie) Lähmungen Depressionen Angstzustände ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein Blut Gerinnungsstörungen ¨ ja ¨ nein Nachbluten bei Operationen ¨ ja ¨ nein Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung? ¨ ja ¨ nein Marcumar ¨ Aspirin ¨ Plavix ¨ Sonstige ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein Leber und Nieren Hepatitis wenn "ja" welche Hepatitis ausgeheilt ¨ ja ¨ nein Heuschnupfen Nahrungsmittel Latex Einnahme von Bisphosphonaten ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein Bei umfangreichen Neuanfertigungen von Zahnersatz oder größeren chirurgischen Eingriffen werden Fotos zur Dokumentation angefertigt. Sind Sie damit einverstanden? Ja ¨ Nein Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein Dialysepflichtigkeit Nierenentzündung ¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein ¨ Ort, Datum Unterschrift