Anamnesebogen für Bewohner von Senioren- und Pflegeheimen Name: ___________________________________ Krankenversicherung: ___________________________________ Pflegeheim: ___________________________________ Station/Wohnbereich: ___________________________________ Telefon (Durchwahl): ___________________________________ Gesetzl. Betreuer/Angehöriger:___________________________________ Telefon: ___________________________________ ggf. Rechnungsanschrift: ___________________________________ Hat der Patient … eine Herzerkrankung? erhöhten Blutdruck? niedrigen Blutdruck? eine Blutgerinnungsstörung? Blutverdünnung durch Medikamente? Diabetes? eine Infektionskrankheit? (Hepatitis, Tuberkulose, HIV, …) grünen Star (Glaukom)? Epilepsie? ein künstliches Gelenk ? (Hüfte, Knie, …) ein transplantiertes Organ oder ein künstliche Herzklappe eine Krebserkrankung, die noch nachbehandelt wird? Allergien auf Medikamente, Metalle, … ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein welche? _____________________________________________________ sonstige Erkrankungen? ja nein welche? _____________________________________________________ Nimmt er Medikamente? ja nein welche? ________________________________________________________ Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Wer ist der Hausarzt? ________________________________________________ Gibt es einen gesetzlichen Betreuer? ja nein Diese Angaben wurden gemacht am ___________ von ___________________________ Datum Name _______________________________ ggf. Unterschrift des Patienten ________________ Unterschrift
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