Aufsichtspflichtübertragung KiBiWo 2016

EVANG. KIRCHENGEMEINDE
GEMMRIGHEIM
Pfarramt
Häfnerstr. 25
74376 Gemmrigheim
Telefon: (07143) 89 11 47
Fax:
(07143) 9607993
[email protected]
Aufsichtspflichtübertragung KiBiWo 2016
( Bitte vollständig ausfüllen und vor Beginn der Freizeit unterschrieben abgeben)
Anschrift der Eltern während der Freizeit vom 31.03.2016 bis 02.04.2016:
Name:_________________________________________________
Straße:_________________________________________________
Plz: _______________ Ort: _______________________________
Handy: _______________________________
Festnetz: ______________________________
Während der Freizeit sind die Erziehungsberechtigten nicht erreichbar, Vertreter für
diese Zeit ist:
Name:_________________________________________________
Straße:_________________________________________________
Plz: _______________ Ort: _______________________________
Handy: _______________________________
Festnetz: ______________________________
Bescheinigung
1. Hiermit übertragen wir, _____________________________, den Verantwortlichen für die
Kinderbibelwoche für die Zeit vom 31.03.2016 bis zum 02.04.2016 die Aufsichtspflicht über
unsere Tochter / unseren Sohn _________________________________.
1
Gesundheitsbogen KiBiWo 2016
( Bitte vollständig ausfüllen und vor Beginn der Freizeit unterschrieben abgeben. Dieser
Bogen wird nach Abschluss der Freizeit vernichtet und gilt ausschließlich für die angegebene
Freizeit)
Name Teilnehmer/In: ____________________________________________
Mein Kind hat keinerlei Krankheiten/ Allergien und muss keine Medikamente regelmäßig
einnehmen
[ ] Ja
[ ] Nein
Wenn Sie, hier Nein angekreuzt haben, bitte folgendes vollständig ausfüllen:
1. Mein Kind hat folgende Krankheiten:
2. Folgende Anfälligkeiten und/ oder Allergien sind bekannt:
(z.B. Asthma, Heuschnupfen, Medikamente u.ä.)
Ja
Nein
a) Ungewöhnliche Reaktion auf Insektenstiche
[]
[]
b) Besondere Neigung zu Kopfschmerzen
[]
[]
c) Kreislaufbeschwerden
[]
[]
d) Atembeschwerden
[]
[]
e) Licht-/Sonnenempfindlichkeit
[]
[]
f) Nahrungsmittelunverträglichkeit
[]
[]
3. Es müssen regelmäßig folgende Medikamente in angegebener Dosis eingenommen
werden:
(Medikamente müssen in Originalpackung und mit Beipackzettel bei Beginn der Freizeit beim Leitungsteam
abgegeben werden. Bitte geben Sie Ihrem Kind keine „normalen” Medikamente gegen Husten, Schnupfen,
Kopfschmerzen, usw. mit! )
2
4. Unser Kind wird homöopathisch behandelt:
[ ] Ja
[ ] Nein
(Wenn ja, erklären Sie uns bitte detailliert, welche alternativen Mittel Ihr Kind regelmäßig einnehmen muss und
wie sich die GruppenleiterInnen verhalten können. Geben Sie die Medikamente in Originalpackung mit
Beipackzettel zu Beginn der Freizeit ab.)
5. Die Kopie des Impfausweises und die Krankenkassenkarte gebe ich ab.
Krankenkasse:
Versicherungsnummer:
Versicherungsnehmer:
6. Ich habe die o.g. Punkte gelesen und vollständig ausgefüllt.
7. Mit der Unterschrift genehmige ich den Jugendmitarbeitern der evangelischen
Kirchengemeinde, dass sie meinem Kind die angegebenen Medikamente verabreichen
dürfen.
______________________
Ort, Datum
_________________________________
Unterschrift Erziehungsberechtiger
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4

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