Wenn der Bauch den Kopf verliert - Zentralinstitut für Seelische

•
Dossier
Wenn der Bauch den Kopf verliert
Psychobiologie: die Interaktion zwischen Psyche und Soma
PD Dr. med. Dagmar Koethe
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim
Universität Heidelberg
Deutschland
1
HPA-ACHSE
HPG-ACHSE
HPA-ACHSE
2
Die Regulation der HPA-Achse erfolgt in erster Linie über Glucocorticoidrezeptoren. Bei vielen depressiven Patienten
besteht eine Insensitivität dieser Rezeptoren, die zu einer Verstellung des Regulationsgleichgewichts im HPA-System führt.
HPA-Achsenregulation
3
Genetik der Stresshormonregulation
(A) Variationen im FKBP5-Gen (hier:
rs1360780) beeinflussen die
Proteinkonzentration von
FKBP51, dem
Expressionsprodukt dieses
Gens.
(B) Personen mit dem TT-Genotyp
des dargestellten FKBP5Polymorphismus zeigen eine
verstärkte Cortisolreaktion unter
psychosozialem Stress und
insbesondere eine verlangsamte
und unvollständige Rückregulation
des Stresshormons nach Ende der
Belastung, auch bei einer
Wiederholung der Stresssituation.
Genetik der Stresshormonregulation
Trier Psychosozialer Stresstest
Standardisierter Labor-Stress-Test, der eine freie Rede (5 min) über die Lösung einer arithmetischen
Aufgabe (5 min) vor einer Prüfungskommission mit Videokamera beinhaltet (Kirschbaum et al., 1993)
4
Physischer Stress
Kurzzeitige Belastung
• Anstieg der Cortisol-Konzentrationen
nach 10 - 15 min
• Maximale Konzentrationen 20 - 30 min
nach Ende der Belastung
Mason et al. Psychosom Med 1973; 35: 406-414
Kirschbaum et al. Psychoneuroendocrinology 1995; 57: 468-474
Effekte von Berührung auf die psychobiologische
Stressreaktion bei Frauen
Effekte von Berührung auf die psychobiologische
Stressreaktion bei Frauen
5
6
Nitrostress – Neuro-Immunologische Regulation
Viren
Bakterien
Toxine
Allergene
Stress
}
Hypothalamus
Pituitary
Adrenal Axis
Immunaktivierung TNF-α, IL-1, LPS
Inflammatorische Mediatoren ↑
ATP ↓
Mitochondrien Fehlfunktion
PARS
Activation
Na gradient ↓
Cytosolic Ca ↑
Neuronale Hyperaktivität
Lipid
mobilization
Arachidonsäureoxidation ↑
Extracelluläres Glutamat ↑
Freie Radikale ↑
NO ↑
Neurosomatische Störungen
7
Oxytocin
Medizinisch unerklärte somatische Symptome - somatisierte Angst-/Depression
- Somatisierungssyndrome
Robbins et al. 1997, Deary 1999, Henningsen et al. 2004
Medizinisch ungeklärte somatische Symptome und
Assoziation mit depressiven und Angststörungen
Studie an Kohorte von 500 PatientInnen mit körperlichen Beschwerden einer internistischen Poliklinik
(Kroenke et al. 1997)
8
Enterisches Nervensystem
"Bauchgehirn“
Das Enterische Nervensystem, das im Englischen auch treffend als "second brain" oder
"abdominal brain" bezeichnet wird, ist ein komplexes Geflecht aus Nervenzellen, das nahezu den
gesamten Gastrointestinaltrakt durchzieht. Die Zahl der Neuronen entspricht etwa der des
Rückenmarks.
Das ENS hat einen starken Einfluss auf den Verdauungsprozess.
Hauptkomponenten des ENS sind zwei Nervengeflechte, die in die Darmwand eingebettet sind:
−
den Plexus myentericus („Auerbach Plexus“) zwischen Ring- und Längsmuskelschicht, und
−
den Plexus submucosus („Meissner-Plexus“) in der Submukosa,
−
und einen kleineren Plexus unterhalb der Serosa, innerhalb der Ringmuskulatur und in der
Mukosa selbst
Das enterische Nervensystem wird durch den Parasympatikus (steigert Motilität und Sekretion)
und den Sympathikus (senkt Motilität und Sekretion) beeinflusst.
Es reguliert unter anderem
−
die Darmmotilität,
−
den mit Sekretion und Absorbtion verbundenen Ionentransport,
−
den gastrointestinalen Blutfluss
Mikrobiomik: ein neuer Ansatz
Mikrobiomik: ein neuer (Therapie-)ansatz
9
Treatment of major depressive disorder using botulinum toxin A:
a 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Magid et al., J Clin Psychiatry. 2014 Aug;75(8):837-44
10
Treatment of major depressive disorder using botulinum toxin A:
a 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Magid et al., J Clin Psychiatry. 2014 Aug;75(8):837-44
Zusammenhang von Somatisierung/Schmerz und Depression
in epidemiologischer und klinischer Perspektive
enger Zusammenhang von Depression und
Schmerz:
• Major Depression + Schmerzsymptome (65 %)
• chronische Schmerzsyndrome + Major Depression
(15 – 85%)
• hohe Bedeutsamkeit für Verlauf und Outcome
[Bair et al. 2003, 2004, Katon et al. 2001, Kroenke et al. 1993]
Schmerz / Somatisierung und Depression
Bedeutung von schmerzhaften und nicht-schmerzhaften somatischen
Symptomen für Diagnostische Erkennung, therapeutisches Ansprechen,
Rückfallrisiko, Chronizität, psychosoziale Behinderung, Morbidität- und
Mortalitätsrisiko von Depressionen
Stahl, 2002
11
Zusammenfassung
− Chronischer Stress: Verlust des negativen glucocorticoiden Feedbacks der HPAAchse
− Inflammation/ Nervenschädigung: verstärkte nozizeptive Information über
dorsales Horn an Hirnstamm/ Thalamus noch vor zentraler kognitiver
Prozessierung
− Monoaminerge Neurone in Hirnstamm: hemmende deszendierende Bahnen,
bei chronischem Stress Verlust dieser Hemmwirkung
− Verlust der glucocorticoiden Hemmung von pro-inflammatorischen
Zytokinen: verstärkte periphere Inflammation - Schmerzsensitivierung
− Akuter Stress: analgetisch (hemmende Regelkreise limbischer und
somatosensorischer Cortices), chronischer Stress: Downregulation dieser
glucocorticoid vermittelten Hemmwirkung: verstärkte Schmerzwahrnehmung
− Akuter Schmerz: verstärkte sympathische und glucocorticoide Aktivierung (+
exzitatorische reziproke Verbindung zwischen limbischen und
somatosensorischen Cortices),
− chronischer Schmerz: Downregulation dieser glucorticoiden Modulation:
depressive Verstimmung
•
Dossier
...und was tun wir dann?
Bausteine der Psychotherapie:
Salutogenese und Resilienz
12
1. Salutogenese (1/2)
Begriff: gebildet von Aaron Antwonowsky (1923-1994):
Aktive Anpassung an die jeweiligen (sich ändernden)
Umweltbedingungen und das konstruktive Bewältigen selbst
schwer belastender Einflüsse
Ressoucenorientierung, Gesundheitsschutz, Prävention
Zentrale Frage: Wie entsteht Gesundheit und wie wird sie
bewahrt? Welche Faktoren unterstützen und fördern
Gesundheit?
Salutogenese (2/2)
Zentrale Komponente: Kohärenzgefühl „Sense of Coherence“
“ (SOC):
Dispositionelle Bewältigungsressource, prägt sich in den ersten 10 Lj., bis
zum 30. Lj weitgehend ausentwickelt;
eine Art und Weise „in der Welt zu stehen“, eine bestimmte Form das
Leben und die Beziehungen in der Umwelt aufzufassen und Probleme zu
bewältigen
Konstruktiv-optimistische globale Orientierung dem Leben gg.über
Ausmaß eines generalisierten, überdauernden und dynamischen Gefühls
des Vertrauens, dass die eigene innere u. äußere Umwelt vorhersagbar ist.
Ein hohes Maß an Kohärenzsinn puffert gg. Stressbedingte
Gesundheitsstörungen ab und befähigt, bei schwierigen Herausforderungen
innere und äußere Ressourcen zu mobilisieren.
Kohärenzgefühl
Kohärenz (Zusammengehörigkeit) besteht aus 3 Komponenten, die
gesundheitsfördernde Wirkung haben:
1. Comprehensibility = Verständlichkeit, Verstehbarkeit
- kognitive Komponente
2. Manageability = Steuerbarkeit, Handhabbarkeit
- Verhaltenskomponente
3. Meaningfulness = Bedeutsamkeit, Sinnhaftigkeit
- emotionale Komponente
Kohärenzgefühl auch als Eigenschaft sozialer Gemeinschaften; Kohärenzgefühl der
Umwelt hat Einfluss auf das Individuum
Kritik: empirische Validierung?
Abgrenzung zu anderen Konzepten (externale, internale, fatalistische
gesundheitliche Kontrollüberzeugung; Selbstwirksamkeitserwartung,
Optimismus)
13
Stand der Forschung
SOC-Fragebogen mit 29 Items und 3 Skalen (Antonowsky, 1983)
1. Verstehbarkeit
z.B.: „Ihr Leben wird in Zukunft wahrscheinlich….“
…voller Veränderungen sein, ohne dass Sie wissen was als nächste passiert –
ganz beständig und klar sein
2. Handhabbarkeit
z.B. „Denken Sie, dass es immer Menschen geben wird, auf die Sie in Zukunft
zählen können?“
Sie sind sicher, dass es sie geben wird – Sie bezweifeln, dass es Sie geben wird
3. Sinnhaftigkeit
z.B. „Sie erwarten für die Zukunft, dass Ihr eigenes Leben….“
…ohne jeden Sinn u. Zweck sein wird – voller Sinn u. Zweck sein wird
Stand der Forschung
Studien untersuchten Korrelationen zwischen SOC-Werten und
körperlicher/seelischer Gesundheit o. Persönlichkeitsvariablen
Surtees et al. (2003): Studie an N = 20.000 zw. 40-80J.
Ergebnissen:
- hohe SOC-Werte gehen mit einer 30 % geringeren Mortalität einher
unabhängig von Alter, Geschlecht und prävalenten chronischen
Krankheiten
- höhere SOC-Werte gehen mit einer besseren subjektiven Gesundheit,
geringeren Körperbeschwerden und einem geringeren Ausmaß
somatoformer Störungen
- niedrigste SOC-Werte bei psychosomatisch u. psychisch Kranken
(Depressionen, Angststörungen)
2. Resilienz (1/2)
Resilienz (engl. Resilience: Spannkraft, Elastizität) = psychische
Widerstandskraft;
Fähigkeit mit Belastungen geschickt umgehen zu können ohne sich dabei
selbst zu schädigen
Walsh (1998): Resilienz = Fähigkeit „aus widrigsten Lebensumständen
gestärkt und mit größeren Ressourcen ausgestattet als zuvor
herauszukommen...“
Richard Sagor (1996): resiliente Personen: „CBUPOMenschen“ (competence, belonging, usefulness, potency, optimism)
Weitere Merkmale: Selbstverpflichtung, internale Kontrollüberzeugung i.S.
von Eigenverantwortlichkeit, Temperament, gute soziale Fähigkeiten,
Akzeptieren von Krisen, Lösungssuche und Vorausplanung, Aktivität statt
Opferrolle, keine eigenen Schuldzuweisungen, Selbstabwertungen.
14
Resilienz (2/2)
Persönlichkeitsmerkmal, das mit folgenden Merkmalen korrespondiert:
Eigenständigkeit, Unabhängigkeit, Bestimmtheit, Unbesiegbarkeit,
Beherrschung, Findigkeit, Ausdauer, Akzeptanz dem Leben und der
eigenen Person gegenüber, Anpassungsbereitschaft, Balance und
Flexibilität, Fähigkeit zur Perspektivübernahme.
Problem bei der Konstrukterfassung: es werden nicht nur intrapersonale
Aspekte (intellektuelle und soziale Kompetenz), sondern auch Merkmale
der sozialen Umwelt (elterlicher Erziehungsstil) erfasst.
Stand der Forschung
Kompetenzprojekt der Universität Minnesota - Längsschnittstudie an N =
205 Personen
Resilienz = sich entwickelndes Verhaltensmerkmal
Typisch für Resiliente :
- Bestehen enger Beziehungen zu Erwachsenen
- Eltern nahmen erzieherischen Einfluss
- Initiative u. Aktivität in unterschiedlichen Lebensbereichen
- zahlreiche Freundschaften
- Gefühl der Selbstachtung u. Selbstwirksamkeit
Stand der Forschung
Lösel & Bender (1994) – Langzeitstudie in Heimen
N = 80 verhaltensauffällig, N = 66 keine Auffälligkeiten
Schutzfaktoren:
- stabile emotionale Beziehung zu einem Erwachsenen in Kindheit
- Soziale Unterstützung/Modelle für konstruktive Problemlösung
- Frühe Konfrontation mit Leistungsanforderungen u.
Verantwortungsübernahme
- Intellektuelle Begabung zur Bewältigung von Traumata
- Günstiges Temperament
Favorisieren externale Kausalattributionen, erholen sich schneller
höhere Resilienz: weniger körperl. Beschwerden
15
Aspekte der Resilienz und Risikofaktoren bei
Helfern
1.
Einige Resilienzaspekte bei Therapeuten:
•
•
•
•
•
•
•
Am Leid anderer nicht zerbrechen
Im beruflichen Handeln noch zu fühlen
Sinn für Humor bewahren, auch im Leid
Weinen können, ohne auf Dauer handlungsunfähig zu sein
Merken, wenn man als Helfer an seine Grenze kommt
In Krisen selbst um Hilfe bitten und Hilfe annehmen können
Sich nicht für alles verantwortlich fühlen
Mäulen, 2002
Aspekte der Resilienz und Risikofaktoren bei
Helfern
1.
Risikofaktoren für Mitarbeiter des Gesundheitssystems:
•
•
•
•
•
Dominierende Vorstellung der medizintechnischen Macharbeit
Verringerung der personellen Ressourcen im Versorgungssystem
Negative Zukunftsaussichten, Ohnmacht, Verlust an Sinngefühl
Gestiegene Belastungen
Profitdenken statt Ethik
Vielen Dank fürs Zuhören!
16
Illustration einer humorvoll-salutogenen Einstellung in der
Psychotherapie
Literatur
Gunkel, S. & Kruse, G. (Hrsg.) (2004). Resilienz und Psychotherapie.
Was hält gesund, was bewirkt Heilung? Hannover: Hannoversche
Ärzte-Verlags-Union.
Schüffel, W., Brucks, U., Johnen, R., Köllner, V., Lamprecht, F. &
Schnyder, U. (Hrsg.) (1998). Handbuch der Salutogenese. Konzept und
Praxis. Ullstein Medical: Wiesbaden.
17
Risikofaktoren für Somatoforme Störungen
Unspezifische Faktoren
Spezifische Faktoren
Genetische Faktoren
Belastungsfaktoren in der
Kindheit
Armut, Vernachlässigung,
Verlust eines Elternteils,
Missbrauch
Individuell
Primärer Krankheitsgewinn
Subjektive Entlastung vom
inneren Konfliktdruck oder
Minderung der innerseelischen
Angst durch Symptombildung
Sekundärer Krankheitsgewinn
Interaktionell
Frühe Störung in der Beziehung
zum eigenen Körper
Veränderte Physiologische
Stressverarbeitung
Modelllernen
Bindungsstörungen
Somatoforme Beschwerden in der
Familie oder der eigenen Kindheit
Iatrogene Faktoren
Objektive Vorteile, die mit der
Krankenrolle verbunden sind
„Kampf um Legitimität“,
Einfluss von
Entschädigungsbegehren
Soziokulturell
Nicht erkennen psychischer
Beschwerden, Überdiagnostik
Medien
Verbreitung von
Erklärungsmodellen für
unspezifische
Körperbeschwerden
Quellenangaben: Sauer, N., Eich, W. Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen. Deutsches Ärzteblatt, 2007.
Psychobiologische Aspekte (I)
Somatoforme Symptome gehen durch das Erleben von körperlichen
Beschwerden mit psychophysiologischen Aktivierungsprozessen einher.
Dabei zeigen sich Besonderheiten in den Bereichen (Rief und Barsky
2005):
• autonome physiologische Erregung
• Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse:
Schmerzwahrnehmung wird von Aktivität dieses Systems beeinflusst
• Immunsystem: Veränderungen können die subjektive Empfindung
krank zu sein auslösen
• Monoaminosäurenhaushalts
• Hirnmechanismen
Beispiele von Prozessen, die mit dem Erleben somatoformer
Beschwerden einhergehen können:
• Erhöhte Muskelanspannung über Schmerzarealen
• veränderte Atmungsmuster
• psychophysiologische Hyperreaktivität
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Psychobiologische Aspekte (II)
Signal-Filter-Modell (nach Rief und Barsky 2005)
Körpersignal
e
Faktoren, die
Körpersignale
verstärken:
- Hyperarousal
- Stress
- Chronische HPAAchsen-Stimulation
- Schonverhalten
- Sensitivierung
Filtersystem
Kortikale
Perzeption
Faktoren, die
Filteraktivität
herabsetzen:
- Selektive
Aufmerksamkeit
Einflüsse auf Hirnaktivierung der
Schmerzareale
- Allg. neuronale
Erregbarkeit
- Infektionen
- Sensibilisierung
- Gesundheitsbezogene
Ängste
- Schmerzgedächtnis
- Depressive Stimmung
- Mangel an
Ablenkbarkeit
- Neuronale Plastizität
- NeurotransmitterAktivität
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
18
Psychologische Aspekte (IV)
Subjektives Krankheitsmodell des Patienten
Oft stehen organische Erklärungsmodelle im Vordergrund
Bei genauer Analyse von Kausalattributionen zeigt sich, dass
die meisten Patienten, anders als oft angenommen (Fixierung
auf organische Erklärungen), auch psychophysiologische
Erklärungsmodelle in Erwägung ziehen.
Die Annahme einer Fixierung des Patienten auf organische
Erklärungen stellt eine Falle für den Behandelnden dar, die
Fähigkeit andere Erklärungsmodelle in Erwägung zu ziehen,
zu übersehen.
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Psychologische Aspekte (III)
Somatosensory Amplification (Barsky, 1992)
Fokussierung der
Aufmerksamkeit auf
körperliche Beschwerden
Erhöhte
Wahrscheinlichkeit,
Körpermissempfindungen als
Krankheitssignale zu
bewerten
Verstärkte Wahrnehmung
der Intensität und
Frequenz körperlicher
Missempfindungen
Störungsmodell nach Rief und Hiller (1998)
Auslöser/Trigger
Krankheitsverhalten
(aufrechterhaltend)
Schonverhalten
Checking
Übermäßige
Rückversicherung
durch häufige
Arztkontakte
Medikamenteneinnahme
Symptomverstärkung
erhöhte Aufmerksamkeit
für Körper + körperliche
Erregung
Körperliche
Veränderungen
(Körperreaktionen,
Missempfindungen)
Wahrnehmung
Fehlinterpretation
als (bedrohliche)
Krankheitszeichen
Quellenangaben: Wittchen, H., Hoyer, J. Klinische Psychologie & Psychotherapie. Springer, 2011
19
Somatisierungssyndrome – somatoforme Störungen: Multifaktorielles Bedingungsmodell
MulƟdimensionalität der Ätiopathogenese von Somatisierungssyndromen
20

Download Report