Stadt Heilbronn Wohngeldstelle Die Einkommenserklärung ist auszufüllen von _______________________________ Wohngeldnummer: _______________________________ (Vor- und Nachname) Falls Sie Fragen mit „Ja“ beantworten, legen Sie uns dafür entsprechende Nachweise vor Gehen Sie einer geringfügigen Beschäftigung nach (monatlicher Verdienst bis 450 Euro)? Ja Nein Gehen Sie einer Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigung nach (monatlicher Verdienst über 450 Euro)? Ja Nein Haben Sie Einkünfte aus selbstständiger Arbeit? Ja Nein Beziehen Sie Arbeitslosengeld bzw. haben Sie einen Antrag auf Arbeitslosengeld gestellt? Ja Nein Beziehen Sie Arbeitslosengeld II bzw. haben Sie einen Antrag auf Arbeitslosengeld II gestellt? Ja Nein Beziehen Sie Grundsicherung bzw. haben Sie einen Antrag auf Grundsicherung gestellt? Ja Nein Beziehen Sie Rente oder haben Sie einen Antrag auf Rente gestellt (Alters-, Witwen-, EU-, EM,- und/oder Betriebsrente)? Ja Nein Erhalten Sie für sich und/oder Ihre Kinder Unterhaltszahlungen oder Unterhaltsvorschuss? Ja Nein Haben Sie Zinseinkünfte (z.B. aus Sparguthaben) oder sonstige Einnahmen aus Kapitalvermögen? Ja Nein Haben Sie einen Bausparvertrag? Ja Nein Haben Sie eine Kapitallebensversicherung? Laufzeit bis __________ Ja Nein Erhalten Sie Krankengeld? Ja Nein Erhalten Sie Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) oder BAföG? Ja Nein Erhalten Sie Elterngeld und/oder Mutterschaftsgeld? Ja Nein Haben Sie sonstige Einkünfte (z.B. Ebay, Flohmarkt,...)? Ja Nein Erhalten Sie finanzielle oder materielle Unterstützung? Ja Nein Sind sie mit Ihrem Vermieter verwandt oder verschwägert? Ja Nein Falls ja: Einkommensteuerbescheid vom Vermieter bzgl. Vermietung und Verpachtung vorlegen Sollte sich an meinen Angaben etwas ändern, werde ich dies umgehend der Wohngeldstelle mitteilen. Mir ist bekannt, dass die Stadt Heilbronn mich bei falschen Angaben wegen Betrugs im Sinne des § 263 Strafgesetzbuch anzeigen kann. Betrug kann mit Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft werden. Bei falschen Angaben werden geleistete Wohngeldzahlungen zurückgefordert. Heilbronn, den _________________ Unterschrift _________________________