様式第１５号（第２３条関係） （表） 我孫子市木造住宅耐震診断士名簿登録申請書 年 我孫子市長 月 日 あて 我 孫 子 市 木 造 住 宅 耐 震 診 断 士 の 登 録 を 受 け た い の で 、次 の と お り 申 請 し ま す 。 氏 名 住 所 〒 建築士登録番号 事 務 所 名 代 表 者 名 所 在 話 □一級 □二級 （生年月日 □木造 年 登録番号 月 日） 第 号 地 〒 事務所登録番号 （ 電 ㊞ 番 号 ）知事登録 第 号 FAX 番 号 (一 社 )千 葉 県 建 築 士 会 (公 社 )千 葉 県 建 築 士 事 務 所 協 会 所 属 団 体 名 (一 社 )日 本 建 築 構 造 技 術 者 協 会 (公 社 )千 葉 県 建 築 家 協 会 (一 社 )日 本 建 築 学 会 その他（ ） 備考 １ 添付書類 次に掲げる書類を添付してください。 （１） 建築士免許証の写し （２） 建築事務所登録通知書の写し （３） 建築士法第２２条第２項の規定により都道府県知事若しくは 一 般財団法人日本建築防災協会が実施する耐震診断に関する講習又 はこれらと同等と認める講習を修了したことを証する書類 （ ４ ） 写 真 ２ 枚 (縦 4.5 ㎝ ×横 3.5 ㎝ 、 無 帽 、 無 背 景 、 正 面 上 ３ 分 身 、 申 請 日 か ら ６ か 月 以 内 に 撮 影 し た も の )。な お 、写 真 の 裏 に は 必 ず 氏名を記入してください。 （５） その他市長が必要があると認める書類 ２ 裏面に規定する事項について同意してください。
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