様式第１号（第５条関係） 西条市木造住宅耐震診断事業実施申込書 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 住 所 申請者 氏 名 印 電話番号 西条市木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり耐震診断事業を実 施したいので、関係書類を添えて補助金の交付を申し込みます。 ※太線枠内に記入してください。 建物所在地 規 模 住宅の概要 建て方 □平屋建 □2 階建 延べ面積 ㎡ 住宅以外の用途を、 用 途 □含む（ ㎡） （用途： 建築年月 木造住宅耐震診断 委託先事業所名 昭和 ） 年 月 事務所名： （℡： （ ） － ） 円 事業費見積り額 □概略平面図 添付図書 □含まない □附近見取図 □確認通知書の写し □登記簿謄本 □見積書 □借主同意書 □その他（ ） ※受付チェック欄 規 建 て 方 模 要 件 用 途 建 築 年 月 添 付 書 類 □ 良 □ 良 □ 良 □ 良 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 市 受 付 印 様式第４号（第７条関係） 西条市木造住宅耐震診断事業変更・取りやめ承認申請書 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 住 所 申請者 氏 名 印 電話番号 平成 年 月 日付け西建築第 号で補助金内定の通知があった耐震診断を変 更・取りやめしたいので、西条市木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、 次のとおりその承認を申請します。 住宅の所在地 申 請 の 内 容 申 請 の 理 由 様式第６号（第８条関係） 西条市木造住宅耐震診断事業補助金交付申請書 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 住 所 申請者 氏 名 印 電話番号 西条市木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて 申請します。 ※太線枠内に記入してください。 内定通知 西建築第 番号・年月日 平成 号 年 月 日 所在地 住 宅 の 概 要 耐震 着手年月日 平成 年 月 日 診断 完了年月日 平成 年 月 日 補助金交付申請額 添 付 図 書 （市チェック欄） 円 □ 木造住宅耐震診断事業補助金内定通知書 □ 領収書 □ その他（ ） 様式第９号（第 10 条関係） 西条市木造住宅耐震診断事業補助金請求書 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 住 所 申請者 氏 名 印 電話番号 次のとおり交付決定を受けた木造住宅耐震診断事業補助金について、西条市木造住宅耐震診断事 業補助金交付要綱第 10 条の規定により請求します。 交付決定年月日 平成 交付決定番号 請 求 年 西条市指令 月 建築診第 額 日 号 円 □ 本店 補 金 融 機 関 名 □ 支店 助 金 預 金 種 別 振 口 座 番 号 込 先 口 座 名 義 人 □ (ふりがな) 氏 名 普通 □ 当座
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