平成28年度　就学援助受給申請書（様式第２号）学校名当年度4月1日現在の年齢をご記入下さい。 ○○○小（中）学校平成28年　4月17日大分市教育委員会　殿下記のとおり相違ありません。また、就学援助の適正な審査のため、大分市教育委員会が、下記世帯員全員の市・県民税課税及び住民基本台帳の情報の閲覧及び調査することに同意します。〒 999 - 9999 住　所教教育　太郎　㊞申請者（保護者）大分市荷揚町2-31 連絡先教捨印育押印を忘れずにお願いします。（スタンプ印不可）育（○○○）　△△△　－　×××× 下記の理由により就学援助の申請をいたします。世帯員の状況 ※ 学年・組 ○―△ 児童生徒 □―△ ふ　り　が　な氏　名きょういく　いちろう教育　一郎きょういく　じろう教育　次郎続　柄年　齢生　年　月　日子 △ 明治　昭和 △△．　5.　14　大正　平成子 △ 明治　昭和大正　平成備　考 □□．　6.　7　現年 ― ．　.　同じ学校に通学している児童生徒がいる明治　昭和大正　平成在齢場合には、申請書１枚で申請できます。をに明治　昭和記つ ― ．　.　大正　平成入いして氏　名続柄年齢生　年　月　日職業・学校名・学年・障がいの級ては明治　昭和本人く、教育　太郎会社員（申請者） △△ 大正　平成　△△.4.17 だ平上明治　昭和さ成記妻教育　花子 △△ 大正　平成　□□. 主婦（パート）い2 以 7 .24 明治　昭和。8 外子教育　一美 △△ 大正　平成　○○.　６.１３ ○○中学校年の 4 家明治　昭和借家の場合は、家賃を記入し教育　いく子母年金（身体障がい２級） △△ 大正　平成　××.12.16 月記入欄が足りない場合には、族て下さい。（駐車場代は除く） 1 明治　昭和紙を足してご記入下さい。日大正　平成　.　. 住居の状況通学費就学援助を申請する理由１．持　家２．借　家（家賃　月　円）家族数 6　人自宅と学校の通学距離が小学校4ｋｍ以上、中学校6ｋｍ以上通学費の該当がある方は、手書きまあり公共交通機関を利用している場合のみ対象 ※住民票上の世帯が別でも同居している（生計を一にしている）家族がいる方は全員を記入して下さい。利用交通機関（　利用している場合に記入　）利用区間（○○○）～（○○○）該当する場合のみ記入たはインターネット上の地図を印刷し ●該当する番号を一つ選び○で囲んでください。注　意　事　項たものにかかわらず、通学経路がわ（※かっこ内は申請時に添付する書類（写し）の例です）必ずお読み下さい。かるのもを添付してください。該当がない方は記入不要です。１．生活保護の停止又は廃止　停止廃止年月日（．　．　）　(1)a ※ 左記１、３～８に該当する方は申請する際に証明する書類の写しも一緒に提出して下さい。（１，２，９に下記の程度の障害がある方は、基準額ついては添付書類不要）２．市民税が非課税又は減免 (1)b が変わりますので、手帳等の証明ができるものの写しを提出して下さい。３．個人事業税又は固定資産税の減免　（減免通知書） (1)b ※ 所得税の住宅等特別控除を受けている場合は申請時に控除額がわかるもの（源泉徴収票等）の提出を身体障がい者等級１級，２級，３級お願い致します。４．国民年金の減免（1/4免除は除く）　（減免通知書） (1)c 特別児童扶養手当１級，２級５．国民健康保険税の減免　（減免通知書） (1)d ※ 今年の１月２日以降に他都市より転入した方で申請知的障がい者等級Ａ１，Ａ２，Ｂ１理由が２または９に該当する方は、所得・税額証明書の提出をお願い致します。６．児童扶養手当が支給されている　（児童扶養手当証書）精神手帳等級１級，２級 (1)e ７．生活福祉資金の貸付を受けた（生活福祉貸付決定通知書） (1)f ８．職業安定所登録の日雇労働者　（日雇労働費保険者手帳）１～９の複数該当する場合は、いずれか (2)a 一つを選択し、証明する添付書類（１、２、９．１～８に該当しないが、特別な事情により経済的に困窮している (2)b ９を除く）を付けて提出して下さい。ただし、２，９に該当する方で、当年1月2 日以降に転入した方および市外在住の方（単身赴任等）がいる場合は、後日当認定の該当可　・　否基準額年度の所得証明の提出をお願い致しま可否項目す。 ※ 通学費の支給に当たっては、購入の都度、定期券等の写しを学校に提出して下さい。 ※ 申請理由が９に該当する方で、障がい者手帳をお持ちの場合には、その写しの提出をお願い致します。世帯合計収入額