平成２８年度　就学援助受給申請書（様式第２号）学校名平成　年　月　日捨印大分市教育委員会　殿下記のとおり相違ありません。また、就学援助の適正な審査のため、大分市教育委員会が、下記世帯員全員の市・県民税の課税及び住民基本台帳の情報を閲覧及び調査することに同意します。〒 - 申請者（保護者）住　所連絡先㊞（　）　－下記の理由により就学援助の申請をいたします。世帯員の状況 ※ 現年在齢をに記つ入いしててはく、だ平さ成い2 。8 年 4 月 1 日ふ　り　が　な学年・組児童生徒平成　．． ― 平成　．． ― 平成　．． ― 平成　．　続柄年齢本人（申請者）上記以外の家族住居の状況１．持　家生　年　月　日備考（障がいの級等）．備考（職業・学校名・学年・障がいの級等）明治　昭和大正　平成　.　. 明治　昭和大正　平成　.　. 明治　昭和大正　平成　.　. 明治　昭和大正　平成　.　. 明治　昭和大正　平成　.　. 家族数人２．借　家（家賃　月　円）自宅と学校の通学距離が小学校4ｋｍ以上、中学校6ｋｍ以上あり公共交通機関を利用している場合のみ対象学学校校名名をは記小入・し中て・下高さ校い・。大 ※住民票上の世帯が別でも同居している（生計を一にし学ている）家族がいる方は全員を記入して下さい。・専門利用交通機関（　）利用区間（　）～（　）注　意　事　項 ●該当する番号を一つ選び○で囲んでください。（※かっこ内は申請時に添付する書類（写し）の例です）就学援助を申請する理由生　年　月　日 ― 氏　名通学費続　柄年　齢氏　名押印を忘れずにお願いします。（スタンプ印不可）必ずお読み下さい。 ※ 左記３～８に該当する方は申請する際に証明する書類の写しも一緒に提出して下さい。（１，２，９については添付書類不要）１．生活保護の停止又は廃止 1a ２．市民税が非課税又は減免 1ｂ３．個人事業税又は固定資産税の減免　（減免通知書）１ｂ４．国民年金の減免（1/4免除は除く）　（減免通知書） 1ｃただし、今年の１月２日以降に他都市より転入した方で申請理由が２または９に該当する方は、平成２８年度の所得・税額証明書の提出をお願い致します。５．国民健康保険税の減免　（減免通知書） 1ｄ ※ 所得税の住宅等特別控除を受けている場合は申請時６．児童扶養手当が支給されている　（児童扶養手当証書） 1ｅに控除額がわかるもの（源泉徴収票等）の提出をお願い致します。７．生活福祉資金の貸付を受けた（生活福祉貸付決定通知書） 1ｆ ※ 通学費の支給に当たっては、購入の都度、８．職業安定所登録の日雇労働者　（日雇労働費保険者手帳） 2ａ９．１～８に該当しないが、特別な事情により経済的に困窮している 2b 認定の可否可　・　否該当項目基準額定期券等の写しを学校に提出して下さい。 ※ 申請理由が９に該当する方で、障がい者手帳をお持ちの場合には、その写しの提出をお願い致します。世帯合計収入額