様式第１号(第４条関係) 補 助 金 等 交 付 申 請 書 平成 小浜市長 年 月 日 様 住 所 補助事業者 氏 名 印 ○ 小浜市補助金等交付規則第４条の規定により次のとおり申請します。 補助年度 補助金等の名称 平成２８年度 小浜市自主防災組織等活動支援事業補助金 補助事業の目的及び内容 事業効果 添付書類 １ 事業計画書・収支予算書 ２ ３ ４ ５ ※担当課所見(申請人において記入しないこと) 補助金等申請額 円 様式第２号(第４条関係) 事 事 業 種 目 業 金 計 画 額 書 事 業 内 容 円 円 様式第３号(第４条関係) 収 支 予 算 書 収入の部 科 目 市 補 助 金 本年度予算額 前年度予算額 比 較 増 減 摘 円 円 要 円 収 入 合 計 支出の部 科 目 支 出 合 計 本年度予算額 前年度予算額 比 較 増 減 摘 円 円 円 円 円 円 要 様式第５号(第１１条関係) 実 績 報 告 書 平成 小浜市長 年 月 日 様 住 所 補助事業者 氏 名 印 ○ 小浜市補助金等交付規則第１１条の規定により次のとおり報告します。 補助年度 補助金等の名称 平成２８年度 小浜市自主防災組織等活動支援事業補助金 補助金等交付決定額 円 事業効果 事 事 業 種 目 業 金 実 績 額 書 事 円 業 内 容 様式第６号(第１１条関係) 収 支 決 算 書 平成 小浜市長 年 月 日 様 住 所 補助事業者 氏 名 印 ○ 小浜市自主防災組織等活動支援事業補助金に係る収支決算書を、小浜市補助金等交付規 則第１１条の規定により、次のとおり提出します。 収 入 の 部 科 目 予 算 収 入 合 計 額 決 算 額 比 較 増 減 摘 円 円 円 円 円 円 要 支 出 の 部 科 目 支 出 合 計 予 算 額 決 算 額 比 較 増 減 摘 円 円 円 円 円 円 要 様式第１号（第６条関係） 平成 小浜市長 年 月 日 様 住 所 自主防災組織等名 代表者職・氏名 ㊞ 代表者電話番号 － － 補助事業内容変更等承認申請書 平成 年 月 日付け小浜市指令第 号で交付決定の通知を受けた小浜市 自主防災組織等活動支援事業補助金について、下記のとおり補助事業の内容変更等を したいので、小浜市自主防災組織等活動支援事業補助金交付要綱第６条に規定により、 次のとおり承認申請します。 記 承認申請区分 内容変更 ・ 経費の配分変更 ・ 中止 ・ 廃止 上記理由 上記内容 内容 補助金申請額 添付書類 ・事業計画書および収支予算書（市長が別途指定する様式） ・ 様式第３号（第９条関係） 平成 小浜市長 年 月 日 様 住 所 自主防災組織等名 代表者職・氏名 ㊞ 代表者電話番号 － － 小浜市自主防災組織等活動支援事業補助金交付請求書 平成 年 月 日付け小浜市指令 第 号で交付決定のあった小浜市 自主防災組織等活動支援事業補助金について、下記のとおり請求します。 記 １ 請求金額 金 円 金融機関 支店等名 口座種別 普通 ・ 当座 ２ 振 込 先 口座番号 フリガナ 口座名義人 ３ 添付書類 ・補助金等交付指令書または小浜市自主防災組織等活動支援事業 補助金確定通知書の写し ・振込先の通帳の写し
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