平成２８年度自然共生型高付加価値産業促進補助金交付要望書 平成２８年 熊本県知事 蒲島 郁夫 月 日 印 ←丸印 様 住所 〒 （申請者）企 業 名 株 式 会 社 熊 本 県 庁 代表者名 代表取締役 熊本 光郎 連絡担当者（職名及び氏名） 連 絡 先 （ tel） 〃 （ E-mail） 標記補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて要望します。 １ 別紙１（補助事業計画書） ２ 別紙２（資金支出内訳表） ３ 別紙３（経営計画書） ４ その他の参考資料等 （１） 直近２期分の決算書 （決算書が無い場合、直近１年間の事業内容の概要を記載した書類） （２）企業概要（パンフレット等） （３）必要があれば事業内容説明のための参考書類等 （４）実施主体が企業グループの場合は、以下の資料 参加企業等概要（参加企業等ごとに、所在地、代表者、資本金額、従 業員数、生産品目・生産額、本事業における役割分担、企業略歴に係る 資料。） 別紙１ 補 助 事 業 計 画 書 （１）申請者及び事業内容 名 称 申 請 事 業 者 代表者 ※企業ｸﾞﾙｰﾌﾟの場合 住 所 電 話 代表者を記入 資本金額 円 従業員数 人 提案内容が、以下のいずれに分類されるか、□に「✔」を入れてください。 （以下の☑は記載例。） □（１）有機エレクトロニクス分野における試作品の開発・実証 ☑（２）バイオ分野等における試作品の開発・実証 補助事業分野 ☑ ①発酵、遺伝子組換えなど、生物の持つ能力や性質を活用、応用する 試作品の開発・実証 □ ②保健機能食品（特定保健用食品・栄養機能食品・機能性表示食品） の開発・実証 □ ③鉱物、天然繊維などの天然資源を活用、応用する試作品の開発・実 証 補助事業テーマ名 補助事業の目的及び 必要性 ＊これまでの自社製品・商品や既存製品とどのように異なるのか、この補助 事業を行うことが事業者や熊本県にとってどのように必要なのかを明記くだ さい。 ＊具体的にどのような製品（試作品）をどのように開発・製作し、どのよう に販売展開していくのか、その事業がどのような点で優位性や新規性がある 事業なのかを出来るだけ具体的に記入してください。 補助事業の具体的な 内容 ＊事業化の見込みについて、具体的な販路や売上見込み等を記入してくださ い。 補 助事業 の事業 化 の見込み 補助事業の実施日程 (開始予定) 交付決定日 (完了予定) 平成 年 補助事業の実施場所 外部専門家の支援・ (専門家の名称、指導内容等) 指導 ＊該当がある場合のみ 外 部から の導入 技 ＊ 該 当 が あ る 場 合 の み 術 月 日 補助事業の 経理担当者 (２ ) 補 助 事 業 の 資 金 計 画 区 分 自 己 資 金 額（円） 資金の調達先 金 借 入 金 補 助 金 そ の 他 補助事業費の総額 ※県の制度融資の利用希望 有 無 別紙２ 資 金 支 出 内 訳 表 ①試作品製作 経費 区分 内 容 専門家謝金 積 算 明 細 単 価 ×回 数 ＝ ● ×円 謝 補助事業に 要する経費 （円） 補助対象 経費 （円) 補助金 申請額 （円) － ※小計のみ記 入：以下同様 金 小計 専門家旅費 旅 ○○教授（東京） 単 価 ×回 数 ＝ ● ×円 研究員旅費 研究員氏名 単 価 ×回 数 ＝ ● ×円 費 － 小計 ○○研究員 直 接 人 件 費 単 価 ×作 業 時 間 ＝ ○ ×円 － 小計 試 作 関 係 費 原材料費 原材料名 単 価 ×数 量 ＝ ○ ○ 円 外注費 試 作 品 開 発 費 ● ×円 会場借料 消耗品費 単 価 ×時 間 ＝ ● ×円 ○○用紙 単 価 ×枚 数 ＝ ○ ×円 調査研究 ● ×デ ザ イ ン 費 ○ 円 － 小計 庁 費 － 小計 委 託 費 小計 合計 － 【記載上の注意】 ・補助対象経費の区分ごとに記載してください。 ・「積算明細」の欄には、個別具体的に記載し、必要に応じて内訳を添付してください。 ・「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」と は 、事 業 を 遂 行 す る の に 必 要 な 経 費 を い い 、積 算 明 細 を 合 計 し た 金 額 を い います。金額については、なるべく正確な金額を記載してください。 ・「 補 助 対 象 経 費 」と は 、「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」の う ち で 、補 助 対 象 と な る 経 費 を 記 載 し て く だ さ い 。 ・ 「 補 助 金 申 請 額 」 と は 、「 補 助 対 象 経 費 」 の う ち 補 助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 補 助 限 度 額以内であり、かつ「補助対象経費」に補助率１／２を乗じた額になります（円未満の端数切捨て）。 別紙３ 経 営 計 画 書 １ 概要 ＊補助事業を行うことでどのようなビジネスプランを見込んでいるか、以下につ いて簡潔に説明してください。 ・業界状況や技術動向等の概要 ・新技術、新商品（試作品）の概要 ２ 新規性・独創性 ＊以下について簡潔に説明してください。 ・従来の製品等と比較してどのような点に新規性又は独創性があるか ・競合品等と比べ顧客に当該製品（試作品）等を選好させる特色がどのように あるか ３ 優位性・将来性 ＊以下について簡潔に説明してください。 ・競合する企業等に対し、持続的に競争優位性を確保できるものか ・当該製品（試作品）等を競合企業等からどのように防衛していくか ４ 社会性・経済性 ＊以下について簡潔に説明してください。 ・当該製品（試作品）等がどのような社会的ニーズを満たすのか ・経済的な波及効果（雇用の増加など）が高いものであるか ＊以下について具体的に説明してください。 ・対象とする市場規模はどの程度か ① 主 な タ ー ゲ ッ ト・市 場 ・当該製品（試作品）等が競合製品等と比較してどの程度競争力を持ち、どの の規模 程度のシェアを獲得できる見込みなのか ・予想売上高（販売価格、販売個数から算出）や収支計画、損益分析等の事業 ②市場での競争力 目標値はどうなっているか ５ 市場性 ③売上げ及び利益計画 ６ 実現可能性 ①実施体制 ②リスクとその管理 ③ビジネスパートナー ＊以下について具体的に説明してください。 ・最長５年を目途に、今後の事業の発展段階について、どのようなシナリオを 持っているか ・事業目標値を達成するための課題（不安定要素や阻害要因）とそれをどのよ うに解決する予定なのか ・事業化に当たって、協力を得ている（得ようとしている）他の企業等はある か。またその協力内容はなにか ※詳細については、概要図の添付などできるだけ具体的な内容を御提出ください。
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