受験者の方へ：証明書の記入を施設長に依頼する際は、「調理師試験のお知らせ」もあわせてお渡しください。 平成 28 年度山梨県調理師試験 （様式３） 調理業務従事証明書 従事者（受験者）氏名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 上記の者は、下記のとおり調理の業務に従事したことを証明します。 勤務施設所在地 勤務施設名 許可・開設年月日 許可保健所・許可番号 種類 （該 当す ると こ ろに ○を つけて く ださ い） 施 設 の 種 類 飲 食 店 関 係 営 業 電話（ （電話番号） 調理業務の内容 飲食店営業 （許可年月日） ＊最新のもの ・ ２ 魚介類販売業 （許可保健所） ３ そうざい製造業 （許可番号） 月 - （ 具 体的 に３ つ 以上 記載 して く ださい ） １ 年 ） 日 保健所 第 １日（ 回） １日の平均提供食数（ ）食 給 食 １寄宿舎 ２学校 ３病院 施 ４事業所 ５社会福祉施設 設 ６介護老人保健施設 ７矯正施設 ８自衛隊 号 （開設年月日） 年 ・ 月 日 ＊「調理業務全般」「和食全般」等 は認められません。 ９給食センター １０その他（ ） 開始 （昭和・平成） 終了 （昭和・平成） 上記の施設で調理の ・ 業務に従事した期間 年 月 日から 年 月 日まで （勤続中の場合は証明日） 合計 年 月 （1ヶ月未満は切り捨て） ＊開始、終了、合計の全てに記入し、受験資格に該当しない期間は合計から除算してください。 勤務形態 １ 正規職員 勤務日数及び時間 （パート・アルバイト、その他は記載） 廃業年月日 ２ パート・アルバイト 1週間あたり（ ）日勤務・1日あたり（ （昭和・平成） 平成 証明日 年 月 年 ）時間勤務 日 電話（ ） - ＊個人の実印を証明印として使用した場合は、印鑑登録証明書に記載の住所を記入してください。 実印又は職印 地位 氏名 （職印と同じ役職名） 理由 証明者が施設長 でない場合 月 ） 日 平成 年 月 日住所 証 施設名 明 者 （又は法人名） ３ その他（ 証明者と受験者の関係 １ 受験者本人 ２ 配偶者 ３ 血族 ４ 廃業等により元の施設長がいない ５ その他（ ） ＊記入上の注意 10 を参照 の上、押印してください 備考 １．この証 明は、原 則とし て施設 長が 記入し てくだ さい。た だし、従 事者 と施設 長が同 一人、配 偶者も しくは 二親等 内の血 族の場 合又 は 廃業等に よ って元 の施設 長がい ない場 合は調理 師会等 ・所属 団体の 長又は 同業者が 証明し てくだ さい 。 ２ ．証明 印は、 施設長 の職印 を用いて くださ い 。個 人が証 明する 場合は印 鑑届出 のして あ る 印 を 用 い 、 そ の 印 の 印 鑑 証 明 書 を 添 付 し て く だ さ い 。 ３ ．給食 施設の 開設年 月日と は寄宿舎 、学校 、病院 等の施 設で 多 数人に対 して給 食を提 供する 施設と して開設 した年 月日を いいま す。 ○ ○ ○ 「調理業務従事証明書」の記入上の注意及び「お知らせ」に記載の受験資格等をよく読み、記入漏れがないようにお願いいたします。書類に不 備がある場合は、受け付けません。 証明内容の偽りや、受験資格がないことが判明した場合は、受験資格又は合格を取り消します。 願書受付後であっても、書類に不備が見つかった場合は、受験者又は証明者に対して、書類の補正や追加書類の提出等を求める場合があります。
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