化
製
場
変 更
死亡獣畜取扱場 の 休 止 届
施
設
廃 止
平成
年
月
日
広島市保健所長
〒
受付印
－
届出者の住所
ＴＥＬ（
）
－
（ふりがな）
氏名
（法人の場合は、その名称、所在地及び代表者の氏名）
変更
第７条第１項
次のとおり休止したので、広島市化製場等に関する法律施行細則
廃止
第７条第２項において準用する第７条第１項
の規定により届け出ます。
化製場、死亡獣畜取扱場
又は施設の所在地
化製場、死亡獣畜取扱場
□化製場
□死亡獣畜取扱場
□施設
又は施設の別
設置許可年月日及び
許可年月日
年
許可番号
届
出
事
月
日
項
変更・休止・廃止年月日
理
許可番号
平成
年
月
日
由
【添付書類】
廃止の場合は、許可証
ここから下は記入しないで下さい。
台帳処理
（受付）
特記事項
専保環 135 26.4改 A4 再生55 常用廃止後１年保存
（伺い）
係
係長
課長