エントリーシート

第 7 期リコー杯⼥流王座戦海外招待選⼿選抜⼤会参加申込書
⽒名
姓
(アルファベットで記⼊)
名
※対戦表や対局画⾯に表⽰されます
国籍
顔写真
(顔が鮮明に
写真の公開について
⃞可　⃞不可
写っているもの)
※ここから先の情報は公開されません
住所
電話番号
⽣年⽉⽇
E-mail
81Dojo のアカウントを既にお持ちの場合は、アカウント名をご記⼊下さい
2017 年 5 ⽉に⽇本に渡航可能なパスポートを既に持っていますか
⃞ はい
⃞ いいえ
⾃⼰ PR
(棋⼒・棋歴・
⼤会への意気込み等)
選⼿本⼈同意書
1. 別紙に記載された⼤会規定を理解しました。また、その他の⼀切のトラブルについては審判⻑の裁定に従
います。
2. 国の代表として責任をもって対局し、不正⾏為（ソフト指し、助⾔、その他）は⼀切⾏いません。
⽇付
署名
.
署名
.
推薦者署名
当団体は上記の者を責任を持って推薦いたします。
団体名
.
代表者⽒名
.
⽇付
[提出ルート]
申請者本⼈
→
推薦者
サイン後、原紙
または PDF 送付
[お問い合わせ先]
→
[email protected] (2017 年 3 ⽉ 25 ⽇必着)
サイン後、
PDF 送付
[email protected] 「⼥流王座戦海外選抜⼤会事務局」まで

Download Report