第 7 期 リコー杯⼥流王座戦 海外招待選⼿選抜⼤会 参加申込書 ⽒名 姓 (アルファベットで記⼊) 名 ※対戦表や対局画⾯に表⽰されます 国籍 顔写真 (顔が鮮明に 写真の公開について ⃞可 ⃞不可 写っているもの) ※ここから先の情報は公開されません 住所 電話番号 ⽣年⽉⽇ E-mail 81Dojo のアカウントを既にお持ちの場合は、アカウント名をご記⼊下さい 2017 年 5 ⽉に⽇本に渡航可能なパスポートを既に持っていますか ⃞ はい ⃞ いいえ ⾃⼰ PR (棋⼒・棋歴・ ⼤会への意気込み等) 選⼿本⼈ 同意書 1. 別紙に記載された⼤会規定を理解しました。また、その他の⼀切のトラブルについては審判⻑の裁定に従 います。 2. 国の代表として責任をもって対局し、不正⾏為(ソフト指し、助⾔、その他)は⼀切⾏いません。 ⽇付 署名 . 署名 . 推薦者 署名 当団体は上記の者を責任を持って推薦いたします。 団体名 . 代表者⽒名 . ⽇付 [提出ルート] 申請者本⼈ → 推薦者 サイン後、原紙 または PDF 送付 [お問い合わせ先] → [email protected] (2017 年 3 ⽉ 25 ⽇必着) サイン後、 PDF 送付 [email protected] 「⼥流王座戦 海外選抜⼤会事務局」 まで
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