国民健康保険高額療養費支給申請書 受 （平成 年 月診療分） 療 養 を 受 け た 被 保 険 者 の 氏 名 付 平成 年 月 日 被保険者証 記 号 ・ 番 号 （１人目） （2人目） 療養を受けた被保険者の 個 人 番 号 資 格 区 分 等 傷 病 名 （外傷疾病はその負傷理由） 一般・退本・退扶 70歳以上 義務教育 （1割・2割・3割） 就学前乳幼児 （ 一般・退本・退扶 70歳以上 義務教育 （1割・2割・3割） 就学前乳幼児 ）（ ） 療 養 を 受 け た 病 院 ・ 診 療 所 ・ 薬 局 等 の 名 称 及 び 所 在 地 平成 年 月 日から 日間 平成 年 月 日から 日間 療 養 を 受 け た 期 間 同月 日まで 病院等で支払った金額 （ 公 費 負 担 医 療 ） 同月 日まで 円 （ 円 ） １ 原爆一般疾病医療 ２ 厚労省令で定める医療 療養があった月以前の12月間に高額療養 １ 受けない 費 の支 給を既に3 回以上受けた （ 70 歳 以 上 の 外 来 分 は 除 く 。 ） ２ 受けた 円 （ １ 原爆一般疾病医療 ２ 厚労省令で定める医療 円 ） その高額療養費に係 る療養があった年月 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ⇒ 銀行 金融機関名 口座種別 １ 普通 ２ 当座 世 振 信用金庫 本店 帯 込 信用組合 支店 主 先 及び店舗名 農業協同組合 出張所 口座番号 名 義 第三者行為 有 ・ 無 の 口 上記のとおり、国民健康保険高額療養費の支給を申請します。 座 なお、上記診療月に属する私及び同一世帯員の市町村民税の課税・非課税の状況及び所得金額について調査確認される を ことに同意します。また、これらを調査確認されることについては、私の属する世帯員の承諾を得ています。 記 入 広島市 区長 平成 年 月 日 し 大字 方 て く 広島市 区 世帯主 住 所 町 丁目 番 号 だ さ （ﾌﾘｶﾞﾅ） い 氏 名 連絡先（ ） － 受 付 。 ㊞ 世帯主の個人番号 ※ 太枠内に記入してください。 （広島市記入欄） 金融機関コード 事 前 確 認 70歳以上 70歳未満 H27年1月から H 年 月 □ ア（上位Ⅱ） □ 上位所得 □ 一定以上 □ イ（上位Ⅰ） □ 一般 □ 一般 □ ウ（一般Ⅱ） □ 低所得 □ 低所得Ⅱ □ エ（一般Ⅰ） □ 低所得Ⅰ □ オ（非課税） □不明（所得申告要） □多数該当に注意 店 番 支給決定額 百 十 万 千 百 十 国保世帯全体 H27年１月から H 年 月 □一定以上所得 □ア（上位Ⅱ） □上位所得 □一般 □イ（上位Ⅰ） □一般 □低所得Ⅱ □ウ（一般Ⅱ） □低所得 □低所得Ⅰ □エ（一般Ⅰ） □不明 □オ（非課税） 確認印 □生活保護申請却下 □不明 〔 確認日 〕 □生活保護却下 確認印 70歳以上 本 人 確 認 H28.01改 A4 5年保存 □運転免許証 □パスポート □個人番号カード □その他（ ） 円 ⇐ 口 座 番 号 は 右 詰 め で 記 入 し て く だ さ い 。
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