□ □ □ 国民健康保険限度額適用認定申請書国民健康保険標準負担額減額認定申請書国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（豊田市長様 ※太枠内を記入してください。申住所）世請帯主者申請年月日平成　年　月　日豊田市氏名印被保険者証記号番号限度額適用・減額対象者氏名被保険者区分－昭・平　年　月　日生長期入院該当・非該当高齢受給者・低所得Ⅰ 電話－世帯主との続柄 □　一般 □　退職 □　退職扶性別男・女長期該当年月日平成　年　月　日 (91日目　年　月　日) 該当・非該当発効年月日平成　年　月　日別世帯の方が届出される場合には、下記の委任状を記入してください。委　任　状諸手続きについて下記のとおり委任します。記受任者住　所氏　名委任者（世帯主）印氏　名 ◎長期入院該当の場合の入院履歴（申請日の属する月以前の１２月）入院をした保険医療機関等入院期間 ① ② ③ ④ ⑤ 交付済処理欄日数名称平成　年　月　日から所在地平成　年　月　日まで名称平成　年　月　日から所在地平成　年　月　日まで名称平成　年　月　日から所在地平成　年　月　日まで名称平成　年　月　日から所在地平成　年　月　日まで名称平成　年　月　日から所在地平成　年　月　日まで □ ７０歳未満　長期非該当 □ ７０歳未満　長期該当 □ ７０歳未満　限度額適用（窓口に来た人） □運転免許証（№ □その他（２１０円１６０円Ａ・Ｂ・Ｃ（続柄）日間日間日間日間日間 □ 高齢・低所得Ⅱ　長期非該当　２１０円 □ 高齢・低所得Ⅱ　長期該当　１６０円 □ 高齢・低所得Ⅰ １００円滞納）軽減）分納有　／　無受付７割　／　５割有　／　無審査