平成28年度　福岡県新人看護職員実地指導者研修申込書
※本研修会申込書は、研修採否及び担当講師との調整を目的としており、それ以外の目的では使用いたしません。
ふりがな
福岡県看護協会会員
氏名
有　・　無
会員№
性別
施設番号（　）病床数（　）床
勤務場所
男　・　女
現在の職位
施設名
〒
施設所在地
TEL：　FAX:
保健師　助産師　看護師
免許取得後の実務経験年数
（　）年　（　）年　（　）年
合　計
( )年
新人看護職員研修制度におけるあなたの役割について当てはまるものに○をつけてください。
・実地指導者　・研修受講後実地指導者予定　・その他（　）
施設における今年度の新人（平成28年3月卒業）入職数　新人看護職員卒後研修における他施設からの新人受入有無
人
有　・　無
有の場合：その受入人数　人
受講にあたっての動機（課題）
1回目参加希望　2回目参加希望　どちらでもよい
いずれかに○をしてください。※定員に合わせて人数調整をしますので、必ずしも希望どおりになるとは限りません。
公益社団法人　福岡県看護協会

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