第 1 号様式（第 3 条関係） き にゅうび じゅこうしょうばんごう 受講証番号（Cert.#） _____ レベル（Level） _____ 記入日/ Filled Date （yyyy / mm / dd/: ________/______/______） に ほ ん ご きょうしつじゅこう もうしこみしょ 日本語 教 室 受講 申 込 書 / APPLICATION FORM for JAPANESE CLASS きょうしつ ※ もくてき にほん せいかつ うえ さいていげんひつよう にほんご がくしゅう この教 室 の目的は、日本で生 活 する上で最 低 限 必要な日本語を学 習 することです。 にゅうもん しょきゅう かた たいしょう りかい うえ もう こ 入 門 から初 級 レベルの方 が対 象 であることをご理解の上、お申し込みください。 こ さま どうはん じゅこう えんりょ お子様同伴での受講は、ご遠慮ください。 Purpose of the class is to learn basic Japanese that is necessary to live in Japanese society. The people who have introductory or beginner’s Japanese language skill are welcome to our classes. Please refrain from the attendance with children. ※ なまえ せいべつ 名前 / Name : 性 別： 男 女 / Gender: M F おとこ おんな ねんれい 年 齢 / Age: じゅうしょ 住所 / Address: しょくぎょう でんわばんごう 職 業 / Occupation: 電話番号 / Phone : こくせき ぼこくご ざいりゅう き げ ん 国籍 / Nationality: 母国語 / Native Language: 在留期限 / Period of stay: にほん き いつ日本へ来ましたか？/ Arrival date to Japan: にほん たいざい いつまで日本に滞在しますか？/ How long you stay in Japan?: ぼ こ く ご いがい りかい げんご 母国語以外に理解できる言語 / Other languages you can understand : あ まる かこ 当てはまるスキルを丸で囲んでください。/ Please circle your most appropriate skills : か か ◆ ひらがな / Hiragana : 書き Writing skill [ すべて読める [ capable よ よ かんじ かぞく ばあい [ すべて読める [ capable かんじ よ 読み Reading skill いえ にほんご 書けない ] incapable ] よ よ 読めない ] incapable ] か か 少し書ける 書けない ] not enough incapable ] すこ か 少し読める not enough すこ [ すべて書ける [ capable か 少し書ける not enough すこ か か 書き Writing skill 読み Reading skill ◆ 漢字 / Kanji : よ よ 読み Reading skill ◆ かたかな / Katakana : すこ [ すべて書ける [ capable よ よ 少し読める not enough 読めない ] incapable ] よ よ [ やさしい漢字は読める ほとんど読めない ] [ capable of reading easy Kanji very limited ] はなし もう こ さき 【申し込み先 / Apply to】 た い と う く やくしょ く み ん か 家族がいる場合、家では日本語で 話 をしますか？ [ はい / yes いいえ / no ] 台東区役所 区民課 If you have a family with you, do you talk in Japanese at home? Taito City Office, いえ にほんご そと じかん はなし じかん ひ Resident Support Sub 家の外で日本語で 話 をする時間はどれくらいですか？ [ （時間 / 日） / （hours / day）] Approximately how long you speak Japanese any place other than your home? しんき もう こ かた うかが に ほ ん ご きょうしつ し 新規で申し込む方へお 伺 いします。この日本語教室についてどのように知りましたか？ Questions for new applicants: How did you know about this Japanese Class? み 【１】 チラシを見て、またはもらって (From the flyer) いがい 【２】 チラシ以外で(Other than the flyer) く やくしょ た い とう く (a) 区役所 (City Office)： じゅうみん き ろ く まどぐち ① 住 民記録窓口 (Resident records service counter) あんない か う ん た ー ② 案内カウンター (Reception counter) く み ん そうだんしつ ③ 区民相談室 (Resident’s Counseling Section) くみんか ④ 区民課 (Resident Support Sub) しょうがいがくしゅう (b) 生涯学習センター (Lifelong Learning Center) し ゃ か い きょういく (c) 社会教育センター (Social Education Center) た し せ つ (d) その他の施設 (Other facilities) か ぞ く ゆうじん ち じ ん (e) 家族・友人・知人から(From relatives, friends, acquaintances) み (a) 台東区ホームページを見た(From Taito City Web site) ゆうじん ち じ ん (b) き 友人・知人から聞いた (From friends, acquaintances) にほんじん ① 日本人から (From Japanese) にほんじん い が い ② 日本人以外から(From non-Japanese) た (c) その他 (Others)
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