給与支払報告書（総括表）記入について 当初、追加、訂正について、 ○印を記入してください。 登米市で印字した名称や所在地について、変更がある 場合は、朱書きで訂正してください。 平成２８年度 給与支払報告書（総括表） 平成２ ８ 年 １ 月２ ０ 日提出 登米市長 宛 ﾌﾘｶﾞﾅ ホ ッ チ キ ス は 使 用 し な い で く だ さ い 給与支払者の 名称又は氏名 提出区分 指定番号 当初・追加・訂正 987654321 カブシキガイシャ○○○○ 事業種目 株 式 会 社 ○ ○ ○ ○ ㊞ (事 務 所 又 は 事 業 所 の 名 ) ﾌﾘｶﾞﾅ トメシハサマチョウサヌマアザナカエ△チョウメ○バンチ□ 〒 ９８７ － ０５９５ 同上の所在地 （住 所） 代表者氏名 担当者の氏名 登米市迫町佐沼字中江２丁目６番地１ 登 米 太 郎 ㊞ 登 米 花 子 ㊞ 電話番号 業務委託先 30 人 報告人員 計 （①＋⑤） 10 人 ①特別徴収 （給与天引） 5 人 2 人 2 人 1 人 5 人 ②不定期雇用者数 普 ③退職者数 通 徴 ④乙欄者数 収 合 計 ⑤ （②＋③＋④） ※報告人員の内 0 人 専従者数 特別徴収用の 要 ・ 不要 納 入 書 総務課 人事係 所属課係名 事務機器販売 受給者 総人員 TEL 0220 - 22 - ××○○ 内線 １２３ ○ ○ 税理士事務所 TEL 0220 - △△ - ××○○ 内線 ４５６ 所属税務署名 ○ ○ 税務署 平成２８年度 給与支払報告書（総括表） 税理士などが作成した場合は、名称と連絡先を記入してください。 平成２ ８ 年 １ 月２ ０ 日提出 登米市長 宛 提出区分 指定番号 当初・追加・訂正 987654321 「受給者総人数」 カブシキガイシャ○○○○ ﾌﾘｶﾞﾅ 事業種目 事務機器販売 １月１日現在、 事業所で給与の支払いを受けている総人員を記入してください。 給与支払者の 受給者 「報告人員 計」 名称又は氏名 30 人 総人員 ホ 株 式 会 社 ○ ○ ○ ○ ㊞ 特別徴収数と普通徴収数の合計（登米市への報告人員数） ッ (事 務 所 又 は 事 業 所 の 名 ) 報告人員 計 「特別徴収」･･･①へ記入 10 人 チ （①＋⑤） トメシハサマチョウサヌマアザナカエ△チョウメ○バンチ□ ﾌﾘｶﾞﾅ キ 原則、全従業員が特別徴収となります。 〒 ９８７ － ×××× ①特別徴収 ス 「普通徴収」 5 人 （給与天引） は 同上の所在地 ※適正な理由がなく、事業所の希望により普通徴収を選択することはできま 使 （住 所） ②不定期雇用者数 2 人 用 せん。原則、全従業員が特別徴収となりますが、以下に該当する場合のみ 登米市迫町佐沼字中江△丁目○番地□ 普 し 普通徴収とすることもできます。 ③退職者数 2 人 通 な○不定期雇用者数･･･②へ記入 徴 ④乙欄者数 1 人 代表者氏名 い 登 米 太 郎 ㊞ 収 期雇用等(派遣社員等)により、年間を通じて毎月の給与が支払われず 合 計 で ⑤ 5 人 （②＋③＋④） 市県民税を天引きできない者の人数 く 担当者の氏名 登 米 花 子 ㊞ ※報告人員の内 だ○退職者数･･･③へ記入 0 人 専従者数 さ 所属課係名 総務課 人事係 年末調整の有無にかかわらず平成２７年中に退職した者又は、 特別徴収用の い 要 ・ 不要 TEL 0220 - 22 - ××○○ 内線 １２３ 電話番号 平成２８年４月１日までに退職予定の者の人数 納 入 書 ○ ○ 税理士事務所 ○乙欄者数･･･④へ記入 業務委託先 所属税務署名 ○ ○ 税務署 TEL 0220 - △△ - ××○○ 内線 ４５６ ２ヵ所以上から給与の支払を受けており、他の給与の支払者に「給与所得者の扶養控除等申告 書」を提出している者や、年末調整を行うときまでに同申告書を提出していない者の人数 ※報告人員の内専従者数 個人事業者から給与の支払いを受ける配偶者又は親族の人数 ※総括表（普通徴収欄）に記載がない場合は、特別徴収とさせていただく場合があり ますので、記入漏れがないようご注意ください。 給与支払報告書（個人別明細書）の記入について ※種別 ※ ※整理番号 ※ 28 （受給者番号） ※区分 支 １ 払 を 受け 住 る ＋ 給 与 支 払 報 告 書 者 種 有 無 従 従 有 無 金 人 Ｅ 千 ７ （ 摘要） 住宅借入金等特別控除可能額 人 障 害 者 の数 （ 配偶者を除く ） （ 本人を除く ） 従人 1 老 Ｈ 内 Ｉ 1 人 人 従人 そ の他 Ｊ 1 人 従人 1 1 5 0 ,0 0 0 円 ) 養 外 平成２６年１２月２４日（ 特定） 成 国 歳 親 年 未 族 人 者 満 災 死 亡 乙 害 退 者 職 寡婦 本人が 障害者 特 欄 そ 一 特 般 別 の 別 他 内 Ｌ 寡 百 万 そ の 他 502 社 会 保 険 料 等 の 金 額 人 Ｍ 人 Ｎ 1 千 3 内 千 円 455 789 円 夫 労 学 源 内 泉 百 徴 万 収 税 円 289 0 生 命 保 険 料 の 控 除 額 Ｏ 千 額 千 円 地 震 保 険 料 住宅借入金等 の 控 除 額 特別控除 の額 Ｐ 120 000 千 円 4 6 ５００ 千 円 37 850 円 介 護 医 療 保 険 料 の金 額 9 5 ,0 0 0 円 6 0 0 ,0 0 0 円 新 個 人 年 金 保 険 料 の金 額 5 2 ,0 0 0 円 新 生 命 保 険 料 の金 額 3 5 ,0 0 0 円 旧 個 人 年 金 保 険 料 の金 額 5 2 ,0 0 0 円 旧 生 命 保 険 料 の金 額 4 2 ,0 0 0 円 旧 長 期 損 害 保 険 料 の金 額 1 2 0 ,0 0 0 円 配 偶 者 の合 計 所 得 勤 タロウ 登 米 太 郎 国 民 年 金 保 険 料 等 の金 額 支 払 金 額 1 , 0 0 0 , 0 0 0 円 、源 泉 税 額 9 , 8 7 0 円 、社 会 保 険 料 1 1 5 , 9 4 6 円 未 Ｋ 1 前 職 登 米 市 迫 町 佐 沼 字 中 江 1 - 1 - 1 ㈲ 水 の里 建 設 H 2 7 . 3 . 3 1 退 職 16 特 別 トメ ２ 所 得 控 除 の 額 の 合 計 額 内 4 426 ０００ 花 子 ．次 郎 ．三 郎 ．四 郎 （ 年 少 ） 扶 円 千 控 除 対 象 扶 養 親 族 の数 特 定 円 Ｇ 160 000 居住開始年月日 給与所得控除後の 金額 円 Ｂ 6 ０００ 000 Ｆ ○ 額 千 配 偶 者 特 別 控 除 の 額 老 者 の 有 無 等 払 ３ 控 除 対 象 配 偶 ８ ５ 支 内 給与・賞与 ６ ＋ 別 Ａ ( 個 人 別 明 細 書 登米市迫町佐沼字中江５５ 所 12345678 氏 （フ リ ガ ナ ） （役職名） 名 ４ 中途就・ 退職 就職 退職 年 月 日 明 ９ 大 受給者生年月日 昭 平 年 月 日 ○ 9 10 生 ○ 1 27 4 1 37 （ 市 支 住 所 （ 居 所 ） 区 町 村 払 提 又 は 所 在 地 氏 名 又 は 出 用 者 名 称 登米市迫町佐沼中江二丁目６番地１ 株式会社 登米市サービス ( 電話) 0220-22-2111 ） ①平成２８年１月１日現在、住民登録している住所を記入してください。 ②カナ氏名は正確に記入してください。 （通称名等、住民票と異なる氏名は記入しないでください。） ③扶養親族の年齢要件 老人扶養親族（老人欄） 一般扶養親族（その他欄） ７０歳以上（昭和２１年１月１日以前生） ２３歳以上７０歳未満（昭和２１年１月２日から平成５年１月１日生） １６歳以上１９歳未満（平成９年１月２日から平成１２年１月１日生） 特定扶養親族（特定欄） １９歳以上から２３歳未満（平成５年１月２日から平成９年１月１日生） 年少扶養親族（１６歳未満欄） １６歳未満（平成１２年１月１月２日以降生） ※老人扶養親族のうち、本人、または配偶者の直系尊属であり同居している場合は、内書欄にも人数を 記入してください。 ④配偶者の合計所得欄は、収入金額ではなく、所得金額を記入してください。 ⑤１６歳未満の扶養親族がいる際は忘れずに記入してください。 ⑥扶養親族の名前、１６歳未満扶養親族の場合は,名前の後ろに（年少）と記入してください。 ⑦住宅借入金等特別控除可能額には、年末調整で控除しきれない控除額がある場合は必ず記入してくださ い。記入がない場合は、住民税での適用ができません。 ※特定取得（住宅の取得に係る対価の額又は費用に含まれる消費税等が８％の消費税率である場合の住 宅の取得等）に該当する場合は、居住開始年月日の後ろに（特定）と記入してください。 ⑧前職分の支払額を含めて年末調整をした場合、前職分事業者住所と名称、退職年月日、給与支払金額、 源泉徴収税額、社会保険料控除額を忘れずに記入してください。 ⑨受給者生年月日は、登米市で個人を特定するために必要となりますので、忘れずに記入してください。
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